非脫垂子宮陰式切除術73例臨床分析

王漢陵 劉昌英 王群

隨著微創外科理念在婦科領域的引入以及手術技能的不斷提高和完善，經陰道子宮切除術(TVH)日益受到婦產科學界的重視，我院于2004年10月起開展非脫垂子宮陰式子宮切除術，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年10月至2008年10月我院婦科共施行陰式非脫垂子宮切除術73例。均有陰道分娩史，平均年齡43.6歲，平均產次1.7次。其中子宮肌瘤43例，功能失調性子宮出血11例，子宮腺肌癥13例，宮頸良性疾病6例。術前估計子宮大小在正常范圍的17例，孕10-12周者15例。既往有腹部手術史17例，其中輸卵管結扎術9例，闌尾切除術3例，剖宮產術5例。術前所有病例均排除婦科惡性腫瘤。

1.2 手術方法

1.2.1 麻醉方法 腰硬聯合麻醉

1.2.2 手術方法 腰硬聯合麻醉后取頭低臀高膀胱截石位，常規消毒鋪巾。固定小陰唇，窺視下雙爪宮頸鉗夾住宮頸前后唇，向子宮膀胱間隙、宮旁及子宮直腸間隙注入1∶200000腎上腺素鹽水，插入金屬導尿管導尿并辨清宮頸膀胱溝，在宮頸膀胱溝下方約0.3 cm繞宮頸環形切開陰道壁，鈍銳性分離膀胱、宮頸間隙，上推膀胱。打開宮頸、直腸間隙并剪開子宮直腸反折腹膜，緊貼宮頸鉗夾、切斷、縫扎雙側骶、主韌帶。將宮頸盡量向外牽拉，打開子宮膀胱反折腹膜，探查子宮附件及盆腔粘連情況，近子宮峽部靠子宮鉗夾子宮動脈主干及子宮動脈上行支，切斷、雙重縫扎，用附件鉤(佛山市婦幼保健院設計)鉤取卵巢固有韌帶、輸卵管及圓韌帶，切斷、縫扎，檢查各殘端無滲血后，給予1號可吸收性連續縫合陰道壁及盆腹膜。三合診檢查無異常后陰道塞碘伏紗布壓迫(24 h后取出)，插入留置導尿管，對于子宮大于孕10周者，有時難以直接經陰道取出，可行肌瘤剔除術、子宮楔形粉碎或子宮對半切開后取出子宮。

2 結果

本組病例除1例(子宮內膜異位癥致盆底粘連)中轉開腹外，其余病例手術順利，無一例膀胱、直腸、輸尿管損傷。有16例合并陳舊性會陰Ⅱ度裂傷，同時行修補術。無血腫及術后尿潴留發生。手術時間(74±25)min，出血量(150±50)ml。術后50%的患者不需鎮痛，24 h可下床活動，通氣早(24±10)h。術后3 d內體溫波動在36.5℃ ～38.5℃，術后第5～8 d出院。所有患者術后2個月隨訪，有5例陰道殘端有炎性肉芽生長，其中4例殘端有絲線結給予剪除后陰道殘端愈合良好。無一例陰道殘端脫垂，遠期陰道脫垂情況有待進一步觀察。

3 討論

子宮切除術是婦科的基本手術，子宮良惡性腫瘤、卵巢癌以及子宮內膜異位癥等都可能需要施行子宮切除術。在我國每年行子宮切除的人數有不斷增加的趨勢。傳統的子宮切除手術入路有經腹和經陰道兩種［1］，傳統的腹式子宮切除術具有解剖層次清楚，術野清晰，有利于組織分離操作等優點，已為臨床廣泛應用，但其中手術創面大，易干擾腹腔臟器，腸粘連發生率高，隨著微創觀念的普及和深入，經陰道手術的微創價值受到肯定，與傳統的腹式子宮切除術相比，陰式全子宮切除術(TVH)具有無腹壁切口，體表不留瘢痕，手術創傷小，腸道干擾少，術后疼痛輕，患者恢復快，縮短了住院日，減少醫療費用等優點，是易被患者接受的手術方式。有學者對比研究了全子宮切除術的經腹、經陰道和腹腔鏡三種手術途徑，認為經陰道手術切除子宮是最佳的選擇［2］。隨著微創技術的發展，目前的經陰道手術適應證不再局限于脫垂子宮，已基本涵蓋了女性生殖系統所有的良性疾病(如子宮肌瘤、卵巢囊腫、腺肌瘤等)及部分惡性腫瘤(如宮頸癌、子宮內膜癌等)的治療［3］。經陰道手術正逐漸成為婦科微創手術的一個重要組成部分。陰式全子宮切除術(TVH)手術野是在狹窄的陰道內、視野小、暴露差、操作難度大、對術者的技術要求高，尤其子宮大、活動度差、盆腔有粘連時易致手術失敗的機會增加，所以要確保此術式的順利完成，要嚴格選擇病例，隨著TVH的改良和專用器械的產生，目前陰式子宮切除術對子宮大小無嚴格限制，但一般認為子宮體積在孕12周，重量在約600 g行TVH比較安全［4］。近年來曾有學者主張對大子宮(14～16孕周)術前應用促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-α)，待子宮體積縮小后再行該手術可大大提高手術成功率，但我們認為GnRH-α價格昂貴，治療需要一定的時間，由此相應的增加了各種住院費用，患者大多難以接受;故我們一般采用肌瘤剔除術、子宮楔形粉碎或子宮對半切開等化整為零的多種方法使子宮體積減少后從陰道切除，臨床實踐發現該法安全可靠。但此方法所取組織有可能影響術后病理，術中也可能殘留部分組織，故對于大子宮患者術前以排除子宮頸及子宮體惡性腫瘤為宜。對于有盆腔粘連、嚴重陰道瘢痕狹窄的患者，以采取傳統的腹式子宮切除術為宜。

陰式全子宮切除術(TVH)較傳統之開腹手術更加體現了“微創”的優點。尤其對于伴有肥胖、糖尿病、冠心病、高血壓等內科合并癥不能耐受開腹術者，是一種理想的術式，其發展前景令人鼓舞，值得在基層醫療單位推廣應用;但為提高手術成功率必須嚴格掌握手術適應證，做好病例選擇。

［1］高樹生.陰式子宮切除術的進展.川北醫學院學報，2006，21(3)：207-210.

［2］Kovac SR.Hysterectomy outcomes in patients with similal indication.Obstest Gynecol，2000，95(ptl)：787.

［3］宋磊.經陰道手術常見并發癥的處理.中國實用婦科與產科雜志，2007，23(8)：596.

［4］Cosson M，Querleu D，Subtil D，et al.The feasibility ofvaginalhysterectomy.Eur J Obstet Gynecol Reprod Bio，1996，64(4)：95-99.