胸椎管狹窄癥的臨床診治探討

郭獻勇

胸椎管狹窄癥臨床發病率低,但如果不及時治療,重者將會給患者帶來不可逆的脊髓損害。我院自 2003年 6月 ～2009年 12月,筆者收治胸椎管狹窄癥患者30例,均采用手術治療,效果良好,總結報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本組 30例,其中男 10例,女 20例,年齡 35～72歲;病程 2個月 ～6年。根據脊髓受壓神經系統定位檢查:病變累及上段胸椎(T1～5)者 8例,中段胸椎(T6～9)者 9例,下段胸椎(T10～12)者 10例,T8～L1廣泛狹窄 3例;其中 16例首發癥狀表現為單下肢或雙下肢進行性麻木、笨拙無力、由足或小腿逐漸向上發展。不同程度的背痛 10例。下胸部或上腹部束帶感 4例。有間歇性跛行者 5例。入院時有二便功能障礙者 6例。不同脊髓節段平面以下感覺障礙 18例。雙下肢完全癱瘓 6例,不全癱瘓 15例。痙攣性癱 14例,弛緩性癱 5例,2例上位神經元癱與下位神經元癱的體征同時存在。

1.2 影像學檢查 本組 30例全部進行 X線片檢查,其中 15例顯示不同部位和范圍的胸椎退行性變,其中 2例中下段胸椎和腰椎廣泛退變增生,5例伴 1～2個椎間隙變窄。10例脊髓造影,其中 4例完全梗阻,不全梗阻的 6例中 4例表現為椎間隙后方和相應椎管后方的充盈缺損、呈“蜂腰”狀改變,2例表現為 2個節段的側后方受壓。CT掃描 10例,分別顯示相應平面的小關節內聚增生、椎體增生、黃韌帶和后縱韌帶骨化影像,椎管矢狀徑減小。其中 6例伴1～3個椎間隙的椎間盤膨出,2例同時顯示 1個椎間隙的椎間盤突出。行MRI檢查5例。2例后縱韌帶骨化顯示清楚;3例顯示不同平面和范圍的脊髓后方受壓、脊髓變形

1.2 方法 行病變部位骨化韌帶切除、椎管擴大脊髓減壓術,合并或單純胸椎間盤突出者同時行側前方入路切除突出胸椎間盤。后縱韌帶骨化引起的胸椎管狹窄癥行單純后路減壓,合并頸椎管狹窄者同時進行頸椎管成形術。

2 結果

本組 30例,隨訪時間 1～7年,出院或近期恢復較好,近于正常,生活自理,具備工作能力或恢復工作為優:16例;術后肌力、感覺、括約肌功能有較明顯恢復為良:8例。術后無改善,但病情停止發展者為可,4例。術后癥狀加重者為差,2例。優良率 80%。

3 討論

3.1 臨床特征 胸椎管狹窄癥患者多數年齡 ＞40歲,隱匿起病,早期僅感覺行走一段距離后,下肢無力、發僵、發沉等,休息片刻又可以繼續行走,又稱脊髓源性間歇性跛行,隨著病情進展,出現踩棉花感,行走困難,軀干及下肢麻木和束帶感,大小便困難,尿失禁,性功能障礙。

3.2 臨床表現 以胸背部疼痛癥狀為主訴,因其沒有特異性,常常被忽視;以肋間神經刺激性疼痛為主訴,伴有胸腹部感覺異常往往是始發癥狀;脊髓受壓的上運動神經元病損,往往是下肢遠端麻木逐漸向上發展,伴有下肢無力、僵硬或脊髓源性間歇性跛行,晚期可有括約肌功能的改變,嚴重者發生上運動神經元性癱瘓;胸腰段椎管狹窄,則可能同時存在上、下運動神經元性或神經根性損害[1]。

3.3 診斷 查體可見以脊髓上神經運動元性損害如軀干,下肢感覺障礙、肌力減弱、張力增高,膝、跟腱反射亢進,病理征陽性等,提示胸髓病變。當胸椎管狹窄累及上腰椎或下段脊髓和神經根時,表現為下肢弛緩性癱瘓。MRI、CT檢查是最有效的診斷方法。前者可以顯示長節段或跳躍性病變范圍以及脊髓病理改變信號,但對骨化形態顯示差;后者可顯示病變部位骨化形態,椎管情況,對確定手術方案至關重要。

3.4 治療 根據為狹窄的部位及對脊髓的壓迫方向。對來源于后方的壓迫,宜采用后方減壓方法,包括椎板開門術、全椎板切除術、椎板開窗術、椎板鉆孔減壓術和半椎板切除術等。對來源于前方的壓迫,可經胸或不經胸的椎間盤切除、椎體次全切除等術式,是否同期行椎體間融合及內固定需根據手術對脊柱穩定性影響的程度決定[3]。對前后方同時有壓迫的患者治療比較困難,因胸段硬膜被齒狀韌帶固定,單獨從后方或前方手術都難以達到充分的減壓效果。不論行何種方法減壓,手術操作都要仔細,胸髓的血供較差,受壓后血供將進一步受到損害,輕微的震蕩或刺激也可能導致嚴重后果。

3.5 影響預后的因素 病程越長,脊髓損害臨床表現越嚴重,術后療效差;跳躍性多節段性椎管狹窄要結合臨床及影像學,判斷構成脊髓受壓節段,可一次分段或分次手術;胸椎管狹窄合并頸椎或腰椎病需手術治療時,視患者全身情況決定是否同時行減壓;后路減壓的范圍要充分,長度要超過病變上下各一個椎板,寬度應超過硬膜橫徑。為防止術中定位錯誤,可以術前打定位針或術中 C臂透視準確定位;避免擠壓、觸碰、撞擊、牽拉脊髓,造成脊髓繼發損傷。總之,精細的手術操作是患者手術成功的關鍵。

[1] 高貴田,胸椎管狹窄癥(附 10例報告).中華骨科雜志,1987,7(3):168.

[2] Palumbo MA.Surgical treatment of thoracic spianl stenosis:Spine,2001,26(5):558.

[3] 趙和元.胸椎管狹窄癥診斷及手術治療.中華骨科雜志,1995,15:12.