輸卵管絕育術研究進展

張曉平

近 20年來,輸卵管絕(節)育術研究旨在簡化方法、減少創傷以及可復性(或可逆性)方面進行探索,其中尤對后者予以關注[1]。對于經腹式用于臨床的可復性手術,如將輸卵管包埋于腹膜外的方法,以包埋于闊韌帶間為代表,因其失敗率高且操作較復雜而未能推廣;采用組織相容性材料制成帽蓋、傘罩以包裹輸卵管傘使與卵巢隔離或經腹腔鏡從傘部插入輸卵管竹節狀栓外加夾子固定等法,也有移位、異物反應等問題尚未解決。以下著重介紹經宮頸途徑輸卵管絕(節)育術研究的現況和展望。經宮頸途徑行女性絕育術具有不需麻醉、腹部無創口,以及避免可能的術后并發癥等優點[2]。基本方法:①破壞性手術;②機械性阻塞法。

1 破壞性手術方法

1.1 電灼、電凝術 國外 60～70年代曾有嘗試非直視下直接電凝輸卵管口和間質部的方法,但更多關注的是應用宮腔鏡作輸卵管間質部電凝閉塞術。此法若器械設計佳、嚴格掌握指征和操作原則,術者經驗豐富,臨床上也有不少成功的報告,國內在 80年代末和 90年代初曾設計并臨床試用非直視下輸卵管口或間質部的插管間接電灼絕育術,結果也因電灼條件難以控制,失敗率高和出現嚴重并發癥而放棄[3]。但隨著宮腔鏡技術的完善、普及和器械設備質量的提高,間接輸卵管電灼絕育術可能會重新應用于臨床。

1.2 粘堵劑 由于電毀壞方法的弊病,各國學者爭相研究利用化學制劑阻塞輸卵管的方法。報道的粘堵劑有:Gelatin resorcin-ol formaldehyde(GRF)、硝酸銀、阿的平、甲基氰丙烯酸鹽(MCA)、苯酚阿的平糊劑、苯酚膠、水楊酸四環素等。阿的平系抗瘧藥,有一定副作用,特別當血濃度過高時對中樞神經有毒性,但經宮腔注射輸卵管絕育其吸收緩慢且血濃度低,通常宮腔內注射阿的平 50～100mg,并發癥不多,雙側輸卵管閉塞率 80%。少數婦女出現神經系統副反應,如頭痛、惡心等,其副反應與藥物吸收量有關,一般在短時間內吸收量大或藥物流入腹腔被快速吸收則易引起毒性反應,故應防止藥物短時間內大量吸收。此外,有人提出阿的平可能有致癌作用。MCA是一種傷口愈合劑,采用 FEMCEPT裝置宮腔內注射 MCA,可定量無逆流地將 0.6 mlMCA注入(壓入)雙側輸卵管內。據報道一次注后成功率為 72%,而隔 1月后第 2次注后成功率可達 96%。經 291例子宮輸卵管造影(HSG)證實雙側阻塞的婦女隨訪 3629個周期中僅 2例妊娠。副作用主要有盆腔痛(22%)和發熱(5%),一般均短期內消退。國內主要采用非直視手感輸卵管間質部插管法定量(0.08～0.1 m l)注射粘堵劑于輸卵管內,隨訪成功率 92.65%,若應用復方糊劑(加阿的平)副反應增多,主要有發熱、腹痛等,但效果更佳。苯酚糊劑動物實驗示注入后 3個月基本吸收,其吸收與藥物粘度有關,經 10多年隨訪證明該藥物安全、可靠。此外,對于手感操作困難或失敗者,也可再用宮腔鏡直視下插管輸卵管內注射粘堵劑(補注),提高粘堵絕育成功率。但如粘堵劑注入過多而逸入盆腔可引起化學性盆腔腹膜炎和炎性包塊,處理比較困難,此外,現雖已有施行輸卵管壺膜部宮角植入術的成功報道,但一般粘堵絕育手術后欲再孕較困難,故更合適、理想的粘堵材料尚待研究[4]。

2 阻塞性栓器方法

2.1 高分子材料栓條 90年代初國外報道的所謂“注液成形”輸卵管硅膠栓,雖能阻塞輸卵管(形成兩端粗大而中間細的栓以利于固定在輸管內)并可取出,取出后輸卵管管腔通暢,但由于栓條壓迫致輸卵管上皮細胞、纖毛功能毀壞而喪失生育力。國內研制的聚氨酯和單組份硅膠對輸卵管組織的不利影響似低于國外的“雙組份”注液成栓材料,但缺乏宮角成栓的有效操作技術,栓條的固定尚未解決,估計隨著追訪時間的增加,失敗率也會漸漸增高。此外,輸卵管被高分子材料栓條長時間壓迫阻塞對嗣后輸卵管功能的恢復可能也有影響。

2.2 機械性阻塞栓器法 1986年Craft[5]報道經宮腔鏡放置輸卵管子宮連接區的多孔陶瓷栓,設想周圍組織能長入多孔的陶瓷栓內易使其固定不脫落。后有多種機械栓設計,如Brueschke氏栓(金屬彈簧栓帶有倒刺)、杉本修氏竹節型硅膠栓、Hossein-ian氏栓等,其中 Brundin的親水性膨脹膠栓(Hydrogllic UterotubalPlug)和 Hamou氏尼龍節育栓尚在研究中。①P-block栓(親水性膨脹膠節育栓):此栓長約 12 mm,兩端較粗(約1.6mm),中間有尼龍蕊,外包敷親水性膨脹膠,末端置有尼龍倒鉤,放置入輸卵管間質部內,此栓濕潤后 1～2h膨脹 1.8倍且稍柔軟。從 2000年起,201位婦女經宮腔鏡(局麻)放置 P-b lock栓(平均觀察 13月/每位婦女),最長 94個月。隨訪有 37例妊娠,Pearl指數為6,總繼存率48%;而未孕婦女續存率為 99%;2例因出血而取出,48%月經無改變,30%月經縮短和 22%延長。②輸卵管內尼龍節育栓(ITCD):采用富有彈性和一定硬度的外科尼龍線作支架,外徑 1mm和長約 30mm,前端兼 1 cm內置有倒刺和竹節,以防節育栓在輸卵管間質部內滑動和脫落,末端配有一個具有彈性記憶的線圈便于取出。從 2000年來近百名婦女放置尼龍栓。結果:放置困難的失敗率為 4.8%,一側或雙側ITCD脫落或移位率為 9.6%,大部分發生在放置后初 3個月內;2例受試者取出ITCD后即妊娠。有報道觀察 2471個無其他避孕方法周期中,僅 1例放置 ITCD后 6個月發生宮內妊娠,尚未發現宮外孕病例。

宮腔鏡技術對于改進和提高經宮頸途徑輸卵管絕(節)育術有積極作用,但理想的、易被廣泛接受的非直視或B超導引方法可望最終替代較為復雜的宮腔鏡卵管絕(節)育術。

[1] 馮纘沖.實用婦產科雜志,2003,9(4):184-185.

[2] 馮纘沖.國外醫學·計劃生育分冊,2005,14(2):65-67.

[3] 王桂梅,齊方中,張秀蘭.山東醫科大學學報,2004,32(4):292.

[4] 曾慶樂,陳勇.中國醫學影像學雜志,2005,7(1):66-67.

[5] 諸臻穎,張旭.國外醫學·計劃生育分冊,2007,16(4):197-200.