非典型心力衰竭誤診分析

林杰

典型的心力衰竭臨床診斷并不困難,當心衰癥狀表現不典型或以其他癥狀起病時則極易誤診,尤其在基層醫院,缺乏臨床經驗,輔助檢查不完善。為吸取經驗教訓,提高不典型心衰的診斷,現將我院 3年來收治的住院患者,其中臨床誤診患者 13例報告如下,并加以討論分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 全部病例均為我院 2002～2004年收治的住院心功能衰竭患者。其中男 9例,女 4例,年齡最小 43歲,最大 76歲,平均 60歲。病因:冠心病 5例,高血壓合并冠心病 3例,2型糖尿病合并冠心病 2例,慢性肺心病合并冠心病 2例,慢性肺心病 1例。誘發因素:非典型心肌梗死或心肌缺血3例,勞累 2例,糖尿病酮癥 2例,既往有慢性支氣管炎病史、呼吸道感染 6例。

1.2 臨床表現 癥狀與體征:平臥時咳嗽、無咳痰 8例,活動后胸悶氣短 10例,煩躁不安、精神異常 1例,呼吸頻率快、心率快 10例,室性奔馬律 4例,半臥位睡眠6例,夜間陣發性呼吸困難 7例,心律失常 5例,心濁音界擴大、第一心音減弱Ⅱ級 2例,Ⅲ級 6例,Ⅳ級 5例;輔助檢查:全部病例均經心電圖,超時心電圖,胸部正側位 X線檢查,均顯示相應的心臟病變與心衰征象。

2 誤診病例與分析

2.1 因咳嗽/氣喘誤診為支氣管哮喘 6例,嚴重左心室排血減少或左心房排血受阻時,可引起肺靜脈和肺毛細血管壓急劇升高。若在原有器質性心臟病的基礎上,更容易誘發或加重心衰而發生肺水腫。表現咳、喘、端坐呼吸、口唇紫紺,易誤診為支氣管哮喘。病例 1:患者,男,65歲,因感冒后發熱 2 d,胸悶、咳嗽、咳痰、喘 6 h,在個體診所以支氣管哮喘治療,癥狀無好轉來我院就診。既往有高血壓病史,2型糖尿病史,入院查體:BP:180/90mm Hg,P:130次/min,R:30/m in,端坐呼吸,口唇紫紺,躁動,聽診雙肺均可聞及干濕啰音及哮鳴音,心率130次/min,律齊,X線胸片示肺門陰影擴大,心影呈主動脈型,左心室擴大,心電圖成竇性心動過速,左室肥厚,ST-T改變。立即給予吸氧、靜脈滴注硝普鈉、強心、利尿、抗炎,對癥治療后病情好轉,最后診斷為高血壓性心臟病合并急性左心衰、急性肺水腫、冠心病、2型糖尿病。

2.2 因咳嗽、咳痰誤診為慢性支氣管炎合并肺感染 5例,左心衰時,由于肺瘀血、支氣管黏膜充血、水腫、分泌物增多引起咳嗽、咳痰、極易誤診為急性或慢性支氣管炎。病例 2:患者,男,60歲,因咳嗽、咳痰、氣急加重 4 d,在當地衛生院給予抗炎,對癥治療為見好轉而來我院。既往患慢性支氣管炎,冠心病史,入院后,發現患者咳白色泡沫樣痰,尤以夜間為重,睡眠后憋醒。查體:BP:130/80mm Hg,P:100次 /,R:20次/min.呼吸急促,輕度紫紺,心界向左下擴大,心尖部可聞及室性奔馬律,兩肺可聞及濕啰音。心電圖示胸前導聯 ST-T改變,T波倒置;X線顯示雙肺門可見陰影,左心室擴大;超聲心動圖示左心室擴大,左心室順應性下降。臨床診斷:冠心病左心功能衰竭、慢性支氣管炎,給予靜脈滴注硝酸甘油、強心、利尿、抗凝及對癥治療 1周后癥狀緩解,病情穩定。

2.3 因精神異常誤診為腦動脈硬化 1例,腦動脈硬化,腦血流連下降,腦細胞缺血缺氧有精神異常。心衰時,常伴有水電解質紊亂,可引起中樞系統改變,表現為精神異常,故極易誤診。病例 3:患者,男,67歲,因焦慮不安,胡言亂語,強哭強笑4 d,來院就診,既往患者高血壓及冠心病,入院時查頭顱 CT示:腦內多發腔隙性梗死灶。查體:BP:150/100mm Hg,P:80次/min,R:18次/m in,心濁音界向左下擴大,心尖部 3/6級收縮期雜音,雙肺底可聞及細小濕啰音,X線胸片示雙肺紋理增粗,紊亂。心電圖示 V4～6導聯 ST-T改變。超聲心動圖示:左心房、左心室擴大,左心室射血分數＜35%。臨床診斷:冠心病合并左心衰竭,多發腔隙性腦梗死,高血壓病 3級,給予口服依那普利、利尿、改善腦循環等治療8 d后癥狀改善。

3 討論

非典型心力衰竭在臨床上并不少見,典型表現臨床診斷并不難,但對心衰早期或不典型癥狀與體征時,極易誤診。其原因:①有些患者常有多種疾病,且互相影響,臨床表現復雜多樣,早期癥狀體征不典型或臨床醫生對心衰臨床表現和體征認識不足是造成誤診的原因之一[1];②診斷上存在片面性,以主要癥狀先入為主,缺乏整體思維,如患者主訴咳嗽、咳痰、喘,聽診聞及雙肺干濕啰音,便主觀認為慢性支氣管炎或肺炎等[2]。對癥狀體征不做全面分析了解,不進行動態觀察,常憑主觀做出診斷是易造成誤診原因之一。總之,只有詳細詢問病史,仔細體格檢查,不難發現支氣管哮喘等肺部疾病與心功能衰竭的區別:通常左心衰時,由于肺瘀血引起的咳嗽、喘,多在夜間平臥時加重,發作時表現為端坐呼吸,咳白色或粉紅色泡沫樣痰,體檢有心臟擴大,可聞及心臟雜音,雙肺干濕啰音多局限為肺底,而阻塞性肺病咳嗽、喘多在晨起時加重,咳白色或黃色黏痰,多伴有呼氣性呼吸困難,體檢有肺氣腫癥狀,聽診雙肺啰音或哮鳴音為主,分布廣泛[3]。結合 X線胸片,超聲心動圖、心電圖等綜合分析,二者鑒別診斷并不困難。

[1] 顧裕民 劉森林.老年人心力衰竭110例誤診分析.中國實用內科雜志,1997,17(2):116.

[2] 朱文玲.心力衰竭患者的臨床評定.中華心血管病雜志,2002,30(2):125.

[3] 胡大一.心臟病學臨床實踐 2003.新進展與臨床案例.人民衛生出版社,2003:573-577.