鎖骨下靜脈穿刺置管術在重癥神經外科疾病中的應用體會

王鵬 曹德文 趙穎晶

1 資料與方法

本組患者共 30例,其中男 21例 女 9例,26例行右側鎖骨下靜脈穿刺置管,4例行左側鎖骨下靜脈穿刺置管(右側穿刺部位有外傷)。顱腦外傷患者 18例,腦出血患者 9例,顱腦腫瘤患者 3例。30例均采用國產“益心達”中心靜脈導管穿刺包行鎖骨下靜脈穿刺置管術。方法:患者去枕平臥,頭偏向對側,打開穿刺包,帶無菌手套,頸、胸、背部常規皮膚消毒,鋪無菌巾,選擇穿刺點,即鎖骨中點下 1cm偏外 2cm處,抽取1%的利多卡因 5ml局部浸潤麻醉,從麻醉進針點下穿刺進針,方向與鎖骨下緣形成夾角 30°～60°與胸壁皮膚夾角約30°～60°(胸廓飽滿者角度較大),自感鎖骨下進針約 3～4cm,邊進針邊抽回血,見回血后置入導絲,退出穿刺針,用擴張器擴皮,最后置入導絲,置管長度為 12～15cm,局部縫合固定,外敷紗布封閉或用一次性貼膜封閉。靜脈留置管接三通靜脈輸液管。

2 結果

30例穿刺全部成功,穿刺置管留置深度平均 15cm,留置時間平均 28 d,無氣胸、血胸、空氣栓塞、感染等并發癥發生。2例因留置管堵塞無法再通提前拔除后行對側鎖骨下靜脈穿刺置管。

3 體會

3.1 鎖骨下靜脈穿刺置管操作簡單易行,病床前即可完成。目前鎖骨下靜脈穿刺術經過改良,操作時只要根據患者的胸廓飽滿程度及患者的胖瘦,正確掌握解剖穿刺點、方向、角度、進針深度,成功率較高,操作時間大約 15min內完成,極少發生并發癥[1]。而且鎖骨下靜脈穿刺置管克服了必須以血管充盈為穿刺條件的弱點,因此更適用于重型顱腦損傷伴休克的患者,其急性血容量不足,需要迅速糾正以提高血壓,同時也可監測中心靜脈壓,對輸液量的多少有指導意義。

3.2 重度顱腦損傷患者需要長期靜脈補液,外周靜脈血管反復穿刺的機械性刺激極易導致血管損傷,發生血管硬化、靜脈炎等現象的發生[2]。而通過鎖骨下靜脈置管,該處血管管腔大,血流快,刺激性藥物很快隨血流循環周身,所以靜脈炎發生率低。鎖骨下靜脈穿刺置管解決這些問題的同時也大大減輕了護士的工作量。我們進行的 30例鎖骨下靜脈穿刺置管的病例中,無一例靜脈炎發生現象。

3.3 重癥顱腦損傷患者病情危重,常長期昏迷,為了了解其內環境情況,需要長期多次的反復采血檢驗。然而直接從外周輸液管道中采血做檢查,因血中易混入各種藥液,所以誤差偏大。中心靜脈采血較外周靜脈采血方便、易行,可以避免外周靜脈采血混入藥物影響檢驗結果的缺點。采血時注意排除管內的藥物,經過一個體循環的時間,大約 20 s后即可采血,使所采血夜樣本更接近體循環中的靜脈血。

3.4 重型顱腦損傷患者常并發多器官功能衰竭,會出現肝腎功能損傷,上消化道出血等并發癥[3]。行鎖骨下靜脈穿刺置管后可長期帶管,方便及時快速有效的輸注如:脂肪乳、甘露醇等高滲性、刺激性大的藥物,有利于進行胃腸外營養等治療。

3.5 重度顱腦損傷患者存在意識障礙,如進行外周靜脈輸液時,不利于對患者進行翻身、清潔等各項護理工作;進行血壓監測時也不利于其肢體行外周靜脈輸液;后期進行康復訓練時也存在外周輸液肢體活動不便的問題;同時重癥患者多會有躁動期,如進行外周靜脈輸液多會因四肢頻繁躁動導致輸液針脫落或藥物外滲等情況發生,不利于外周血管的保護[4,5]。而鎖骨下靜脈穿刺置管則會解決上述的各種不便,有利于患者的各項治療。

綜上所述,鎖骨下靜脈穿刺置管術在神經外科中搶救治療重癥患者是十分便利、有效的措施。同時鎖骨下靜脈穿刺置管術較其他深靜脈穿刺置管,如:股靜脈、貴要靜脈穿刺置管術相比較,有便于護理及費用低廉的優點。其方便、有效、經濟的特點十分利于臨床推廣應用。

[1］黃文鐸,戴翼斌,胡家犖,等.鎖骨下靜脈的應用解剖學研究.數理醫藥學雜志,2001,14(1):83.

[2］蔣豪.監測和危重癥處理//劉俊杰,趙俊.現代麻醉學.人民衛生出版社,1997:1060-1064.

[3］周瑾,張光輝,黃健.鎖骨下靜脈穿刺置管并發癥的預防.中國誤診學雜志,2002,2(4):142.

[4］MICHAEL ROSEN.著,何孔源譯.中心靜脈插管術.中國醫藥科技出版社,1990:3.

[5］劉俊,趙俊杰.現代麻醉學.人民衛生出版社,1999:1060-1062.