新型甲型 H1N1流感伴發(fā)重癥肺炎患者的護(hù)理體會(huì)

迮露 戴麗琴

甲型H1N1流行性感冒是一種新型流感,易并發(fā)重癥肺炎,并可發(fā)生呼吸衰竭,這類患者是需要收住入院治療的[1,2]。2009年 11月至 2010年 2月我院共收治此類患者 5例,現(xiàn)將 5例患者的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料

5例患者均為男性,最大年齡 75歲,最小 35歲,住院時(shí)間最長(zhǎng) 90d,最短 14 d。4例為社區(qū)感染,1例為院內(nèi)感染。5例患者中 3例無(wú)基礎(chǔ)性疾病,1例因股骨骨折入院(院內(nèi)感染)。1例既往有慢性粒單核細(xì)胞白血病,除該例患者死亡外,其他均痊愈出院。所有患者在確診后就給予奧司他韋膠囊口服,75mg/次,2次/d。直至咽拭子核酸檢測(cè)陰性。4例患者接受無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療,1例接受氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。2例患者因?yàn)檠鹾细纳撇幻黠@接受俯臥位通氣治療。所用患者在治療中均給予了糖皮質(zhì)激素治療,(甲基強(qiáng)的松龍 120mg/d)。并給予碳?xì)涿赶╊悺⒌谌?四代頭孢菌素抗菌藥物聯(lián)合喹諾酮類抗菌藥聯(lián)合抗感染治療。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 由于甲型H 1N1流感是一種新型傳染病,所以患者在入院時(shí)普遍都有焦慮、恐懼的心理。在確診前后患者都有明顯的回避心理,表現(xiàn)為不愿接受自身患病的事實(shí),隨著住院時(shí)間的延長(zhǎng)多由回避心理轉(zhuǎn)變?yōu)楸^失望,對(duì)治療失去信心的心理。由于甲型 H 1N1流感在治療中存在癥狀隨治療加重惡化到逐漸好轉(zhuǎn)的過(guò)程,所以更加重了患者的悲觀情緒,甚至有患者認(rèn)為自己病情嚴(yán)重,瀕臨死亡。而且在治療中都采取了隔離治療,患者產(chǎn)生孤獨(dú)感也很普遍。在護(hù)理工作中加強(qiáng)與患者的溝通,建立良好的護(hù)患關(guān)系,與利于減輕患者的孤獨(dú)感。。患者都把所患疾病與嚴(yán)重急性呼吸綜合征(Severe Acute Respiratory Syndrome,SARS)同樣看待,更加劇了焦慮和恐懼。積極地向患者解釋和宣傳甲型H 1N 1流感的致病原理和最新的流行病學(xué)的觀察結(jié)果以減輕患者對(duì)疾病的恐懼心理,樹立其信心。另外在治療中還要加強(qiáng)在特殊治療期間的心理護(hù)理。在無(wú)創(chuàng)通氣初期要幫助患者克服幽閉心理,俯臥位通氣時(shí)要鼓勵(lì)患者幫助克服長(zhǎng)時(shí)間俯臥導(dǎo)致的不適帶來(lái)的煩躁,悲觀心理。及時(shí)告訴患者病情的改善情況,對(duì)穩(wěn)定患者的心理比較有效。

2.2 發(fā)熱期間的護(hù)理 患者在入院時(shí)均有高熱,給予冰袋物理降溫,給予退熱藥口服后患者往往會(huì)有大量汗出,及時(shí)用干毛巾擦凈汗液。將室內(nèi)空調(diào)溫度設(shè)定于 18℃～20℃。不給患者蓋過(guò)分厚重的被褥,利于散熱。叮囑患者多飲水,減少水分丟失。

2.3 促進(jìn)排痰 首先糾正失水,以免痰液過(guò)分黏稠,不易咳出。失水的原因有汗出,呼吸頻率加快,發(fā)熱導(dǎo)致的隱性汗出的增加,糾正脫水可鼓勵(lì)患者口服,另外靜脈補(bǔ)液量可保持在2000ml左右。給予氨溴索 15mg用微量加藥噴霧面罩霧化吸入 3次/d,以降低痰液的黏度。利于排出。

2.4 呼吸衰竭的護(hù)理

2.4.1 吸氧 由于甲型 H 1N1流感合并肺炎的患者都是急性I型呼吸衰竭,常規(guī)的鼻導(dǎo)管吸氧不能有效改善缺氧,基本采用普通面罩或附貯袋面罩吸氧。根據(jù)血氧飽和度調(diào)整氧氣流量。吸氧時(shí)要加強(qiáng)濕化減少因?yàn)楹粑l率加快導(dǎo)致的水分丟失。濕化主要采用水泡式濕化器,由于氧氣流量很大所以需及時(shí)添加濕化水。

2.4.2 呼吸機(jī)護(hù)理 在鼻導(dǎo)管吸氧和面罩給氧不能改善缺氧的狀況下,采用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)或氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣。患者既往無(wú)慢性呼吸系統(tǒng)疾病史,基本是第一次采用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。在無(wú)創(chuàng)通氣早期,患者因?yàn)椴涣私鉄o(wú)創(chuàng)通氣的工作原理和使用技巧以及幽閉感和呼吸困難,導(dǎo)致人機(jī)配合不協(xié)調(diào),加重了呼吸困難。我們采用語(yǔ)言誘導(dǎo)的方法協(xié)助患者盡快適應(yīng),具體做法是:將無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的模式設(shè)定為 S模式,并且將IPAP設(shè)定在 10cmH2O到 15cmH2O之間,將 EPAP設(shè)定于 4cmH2O。面罩佩戴好后,觀察患者的呼吸動(dòng)作,當(dāng)患者出現(xiàn)吸氣動(dòng)作時(shí),拉長(zhǎng)語(yǔ)調(diào)說(shuō)“吸-”,鼓勵(lì)患者吸氣,當(dāng)患者呼氣時(shí)以同樣的方法說(shuō)“呼-”,這樣訓(xùn)練大約 5min后,患者呼吸節(jié)律整齊,煩躁的情緒消失說(shuō)明患者已正確掌握無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的使用技巧。此時(shí)再逐漸提高支持水平。如患者確實(shí)不能適應(yīng),氣道內(nèi)分泌物多,或自主呼吸不穩(wěn)定均采用氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣。在患者病情相對(duì)較重的階段,患者氣道分泌物多,而且會(huì)出現(xiàn)血性分泌物。有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)要加強(qiáng)氣道濕化,加強(qiáng)吸痰。防止痰痂形成,保證氣道的通暢。

2.4.3 俯臥位通氣的護(hù)理 在急性呼吸衰竭時(shí),俯臥位通氣可仰臥位時(shí)肺區(qū)帶的充氣更加均勻,同時(shí)可使血流重新分布到非基底區(qū),從而有助于改善氧合[3]。有 2例患者因?yàn)槭褂脽o(wú)創(chuàng)通氣機(jī)但低氧血癥不能顯著改善,患者拒絕行氣管插管,所以行俯臥位通氣。俯臥位通氣時(shí)的護(hù)理包括以下幾個(gè)方面:①減輕壓迫在患者的雙肩,也可以在胸部墊上 20cm海綿墊。在髂部可墊一個(gè)柔軟的枕頭,可減少俯臥對(duì)腹部的壓迫;②按時(shí)幫助患者調(diào)整頭部和上肢的位置。患者俯臥,同時(shí)佩戴無(wú)創(chuàng)通氣面罩,頭部偏向一側(cè),平均每 2小時(shí)變換一下頭部和上肢的位置;③協(xié)助咳嗽排痰 俯臥位通氣時(shí),患者的胸廓相對(duì)固定,咳嗽力量減弱。排痰受到影響,此時(shí)可暫時(shí)將患者體位恢復(fù)至側(cè)臥位,同時(shí)配合拍背的動(dòng)作促進(jìn)排痰。患者咳吐無(wú)力還可使用吸引裝置促進(jìn)痰液排出。

2.5 飲食護(hù)理 患者在無(wú)創(chuàng)通氣期間由于插入鼻飼導(dǎo)管后,可能會(huì)增加漏氣量從而增加其呼吸做功,所以盡量鼓勵(lì)患者經(jīng)口進(jìn)食,采用流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。可以減少患者進(jìn)食的時(shí)間,減少因進(jìn)食需要而摘除無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣面罩的時(shí)間。并且可以補(bǔ)充水分,也易于消化。在配置飲食時(shí)要保證足夠的熱量,由于患者呼吸窘迫呼吸做功量增加以及發(fā)熱等原因所以每日的熱量應(yīng)保證在2000kcal以上。患者呼吸窘迫急性呼吸衰竭,所以飲食結(jié)構(gòu)上以高蛋白,高脂肪低碳水化合物為主,降低呼吸商。減少二氧化碳的產(chǎn)生。減輕呼吸系統(tǒng)的負(fù)荷。對(duì)于有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者采用放置鼻胃管實(shí)施腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)相配合的方法進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。腸外營(yíng)養(yǎng)供能主要為脂肪乳,復(fù)方氨基酸。

3 小結(jié)

甲型 H 1N1流行性感冒作為一種新型傳染病,由于對(duì)其發(fā)生發(fā)展的規(guī)律沒(méi)有完全掌握,無(wú)論對(duì)醫(yī)護(hù)和患者的心理都是一種挑戰(zhàn)。患者容易陷入到多種不良心理的困擾中,從而產(chǎn)生對(duì)治療不利的影響,所以心理護(hù)理是非常重要的。采用特殊治療時(shí)更應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理,同時(shí)要注意觀察,并重視患者的癥狀描述。采取積極的措施減少治療對(duì)身心造成的不適。對(duì)于甲型H 1N 1流感并發(fā)肺炎的患者的護(hù)理重點(diǎn)應(yīng)在對(duì)呼吸衰竭階段的護(hù)理上,因?yàn)檫@一階段治療和護(hù)理的質(zhì)量直接影響到患者的預(yù)后。

[1］陳愉生,翁恒,裴新亞,等.福建省 127例新型甲型 H1N1流感病例的臨床特點(diǎn)分析中華結(jié)核和呼吸雜志,2010,33(2):81-85.

[2］代靜泓,蔡后榮,楊永峰,等.伴肺炎與低氧血癥的新型甲型H 1N1流感二例報(bào)告.中華結(jié)核和呼吸雜志,2010,33(2):86-91.

[3］俞森洋.現(xiàn)代機(jī)械通氣的理論和實(shí)踐.中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2000:854-866.