以神經癥狀為主要表現的主動脈夾層

吳偉峰 葛青

1 臨床案例

患者男性,54歲,因“突發意識障礙伴呼吸停止 2h”于2010年 1月 19日急診入院;既往有冠心病病史,2009年 9月因肩胛區不適住院,當時冠脈CT提示:左冠狀動脈近端混合性斑塊影,管腔不同程度狹窄,最窄處 60%;左回旋支近端軟斑塊影,管腔狹窄 30%;右冠脈近端軟斑塊影,管腔狹窄25%。患者 2h前在家中玩撲克時突然主訴胸悶不適,隨即暈倒,神智不清、小便失禁,無四肢抽搐及口吐白沫,持續約10min左右出現呼吸停止,120急救到場后給予氣管插管、球囊輔助呼吸后逐漸恢復自主呼吸,呼吸不規則,約半小時后患者神智稍恢復,煩躁不安,四肢舞動,大聲吼叫。查體:血壓120/77mmHg,脈搏 95次/min,脈氧 98%,神智模糊,精神煩躁,雙側瞳孔等大等圓,直徑 4.5cm,對光反射遲鈍,頸軟無抵抗,雙肺呼吸音清晰,未聞及干濕性啰音,心率 95次/min,律齊,未聞及雜音。入科后立即給與吸氧,心電、呼吸、血壓監護,心電圖:竇性心律,Tv1＞Tv5;血常規、電解質、心肌酶譜基本正常,血糖11.47mmol/L,血氣分析:PH7.462,PO2209mm Hg,PCO226.5mmHg,TCO219.7mmol/L,HCO-318.9mmol/L,Beb-3.4mmol/L。頭顱CT未見明顯異常,胸部增強 CT提示:升主動脈夾層動脈瘤。心臟彩超:1.主動脈根部及部分升主動脈內膜改變(考慮夾層動脈瘤)2.左室肌順應性下降3.右室收縮功能正常。確診主動脈夾層。治療:給予鎮靜止痛、控制心室率后,生命體征平穩后立即轉入高一級醫院行手術治療。

2 討論

主動脈夾層(AD)是一種起病急、進展迅速、預后嚴重的心血管疾病,是由于主動脈內膜撕裂,血液進入動脈壁內,造成內膜與中膜分離,并沿著動脈長軸方向擴展形成真假兩個通道。據夾層的起源及受累的部位分為 3型:I型夾層起源于升主動脈,擴展超過主動脈弓到降主動脈,甚至腹主動脈,此型多見;Ⅱ型夾層起源并局限于升主動脈;Ⅲ型病變起源于降主動脈左鎖骨下動脈開口遠端,并向遠端擴展,可直到腹主動脈。臨床表現多表現為劇烈疼痛、休克和壓迫癥狀,但也有不典型病例,如胸痛不明顯,以低血壓、休克、暈厥、急性腎功能衰竭、胸腔積液為首發癥狀的病例,極易誤診。其中出現以暈厥等神經癥狀的主動脈夾層,其機制為主動脈夾層影響到升主動脈,直接阻斷了主動脈進入腦部分支的開口,或夾層血腫延伸到主動脈重要分支,引起分支口狹窄閉合,導致腦血管急性缺血,表現TIA或腦梗死。因此,對以意識障礙為表現的患者,要加強病史的采集和分析,尤其對有主訴過胸悶胸痛的患者,我們要想到主動脈夾層可能。及早合理選擇輔助檢查:心電圖在主動脈夾層時無特異性表現,但有助于急性心肌梗死的鑒別。彩色多普勒超聲心動圖、CT增強掃描和 MRl是診斷主動脈夾層重要的無刨方法。