新生兒缺氧缺血性腦病的觀察

劉山

新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)是由于各種圍生期因素引起的缺氧和腦血流減少或暫停而導致胎兒和新生兒的腦損傷,是新生兒窒息后的嚴重并發癥。大部分重癥病例可留有不同程度的神經系統后遺癥,加強觀察與護理尤為重要。

1 資料與方法

2005年2月至2009年10月共收治新生兒缺氧缺血性腦病 48例,其中男 29例,女 19例,入院日齡為出生后 0.5 h～7 d。胎齡 ＜37周的 11例,37～42周 30例,＞42周 7例,出生時體重 ＜2500 g10例,2500～4000 g28例,＞4000 g10例。輕度窒息 13例(阿氏評分 4～7分,占 27.1%),重癥窒息 35例(阿氏評分≤3分,占 72.9%),入院時并發癥:新生兒顱腦出血 8例,新生兒肺炎 25例,新生兒寒冷損傷綜合征 7例。

1.1 臨床資料 根據患兒意識障礙程度,肌張力變化,原始反射改變,是否有驚厥,中樞性呼吸衰竭及前囟張力、瞳孔變化等情況進行臨床分度,其中輕度 17例(35.4%),中度 26例(54.2%),重度 5例(10.4%)。

轉歸:48例,平均住院 11 d,痊愈 45例,治愈率 93.8%;好轉 2例,好轉率 4.2%,自動出院 1例,占 2%。

2 觀察與護理

充分做好新生兒窒息的搶救準備工作,包括人員、技術、設備,爭分奪秒盡量減少后遺癥的發生。

2.1 神經癥狀的觀察 新生兒缺氧缺血性腦病大多在生后3 d內出現癥狀。輕者表現為興奮、激惹、肌體及下頜出現震顫,擁抱反射活躍等,重者表現為抑制癥狀如嗜睡、反應遲鈍、肌張力降低、肢體自發動作減少、昏迷狀態、肌張力松軟、肢體自發動作消失、驚厥頻繁發作、反復呼吸暫停、前囟張力明顯增高,擁抱吸允反射消失、瞳孔不等大、對光反射差。

2.2 保暖 患兒入院后立即置于輻射床上,頭部抬高 15°,將探頭至于腹部,根據皮膚溫度調節輻射熱量,以保持體溫在36.5℃左右。為使溫度恒定,室溫控制在 22℃ ～24℃,不宜有對流風,這樣可維持正常體溫而使耗氧量減至最低,待病情穩定后將患兒移出輻射床。

2.3 保持呼吸道通暢 患兒仰臥,頭偏向一側,防止窒息。有分泌物時采用粗導管,低負壓快速吸引,吸痰時動作要輕柔、敏捷、迅速,邊吸邊轉動吸痰管,以便吸凈痰液,每次吸痰壓力不超過 0.02mpa,時間 ＜5 s。

2.4 血壓、心率監護 應盡量使收縮壓維持在 50mm Hg以上,心率維持在120次/min以上。因腦血管受到缺氧缺血性損害后,其自動調節功能降低,顱內灌流壓常被動地受周身血壓影響而不穩定,因此,維持血壓、心率在正常范圍內對穩定正常的顱內灌流壓有重要意義。

2.5 血氧飽和度的監測 腦組織對缺氧極為敏感,及早正確給氧是提高血氧濃度,減輕腦組織損傷的關鍵,應及時給患兒吸氧,可使血氧飽和度逐步回升。根據血氧飽和度可及時調整給氧。血氧飽和度 96%左右,可間斷鼻導管吸氧或不吸氧;當血氧飽和度在停止吸氧 5m in后還能保持在 90%時,可改為低流量鼻導管吸氧;當血氧飽和度低于 85%時,應增加氧流量或持續大流量面罩吸氧。過度吸氧易造成晶體后纖維組織增生及支氣管肺發育不良,須引起注意。一般足月兒氧流量為 0.5～1 L/m in,氧濃度為 30%～40%,對早產兒(低體重兒)氧流量為 0.3～0.5 L/min,氧濃度為 20% ～30%為宜。

2.6 輸液泵的應用 由于新生兒心肺發育不完善,生后最初3 d液體攝入量應限制 60～80m l(kg·日),嚴格控制輸液速度和靜脈輸液總量。監測血糖,如血糖低于 2.2mmol/L,給予喂糖水,加快輸液速度。如血糖高于 6 mmol/L,應減慢輸液速度,使血糖維持在 5mmol/L左右。

2.7 顱內高壓的觀察及護理 本病患兒生后 4 h便可出現腦水腫所致的顱內高壓癥狀。護理中注意觀察患兒有無躁動不安、尖叫、噴射性嘔吐、前囟飽滿、頭面部靜脈增粗,意識狀態、原始反射、肌張力的改變等。針對顱內高壓,取頭高足低位,抬高床頭 30°保持頭正中位,勿使頭側向一邊,以免頸靜脈回流受阻,盡量不搬動患兒頭部,絕對靜臥。積極降低顱內壓,力爭在 48h內使顱內壓明顯下降,并給予維生素K1,以防止因顱內壓降低而使出血加重。

2.8 驚厥的護理 中度H IE患兒約 50%發生驚厥,重度患兒可達 80%。驚厥表現為意識喪失,雙眼凝視、上翻或斜視,面肌及四肢強直性或陣攣性抽搐。控制驚厥,首先確定驚厥的原因,有無代謝紊亂,如低血糖、低血鈣或低血鎂,如有給予相應的糾正。若無代謝物亂者仍出現持續頻繁驚厥,則可用苯巴比妥,亦可用安定靜脈推注或水合氯醛灌腸。應用時注意正確執行醫囑,準確計算劑量,注意觀察療效。護理中保持呼吸道和給氧導管的暢通,保證有效的氧療。

2.9 喂養 首先遵醫囑洗胃,先抽出胃液,根據抽出胃液情況予生理鹽水洗胃,直到洗出液色清為止,從而減少羊水、胎糞等吸入物對胃黏膜的刺激,避免或減少嘔吐發生。每次喂奶前先抽吸胃內有無殘余,奶量從 1～2ml開始,根據胃內殘余情況緩慢增加喂量。喂奶后床頭抬高 30°,右側臥位,以利胃內奶汁排空,防止誤吸及嘔吐后吸入。

2.10 基礎護理 嚴格消毒隔離、無菌操作制度,預防交叉感染。每日定時開窗通風及紫外線消毒,加強護理,保持臍部皮膚、臀部皮膚的清潔干燥。這些措施均有利于新生兒缺血缺氧性腦病患兒恢復。

2.11 高壓氧艙時護理 入艙前應做好氧艙的清潔消毒工作。設置溫度為 27℃～28℃。患兒著純棉衣服,包一次性尿褲入艙。治療過程中應密切觀察患兒情況,如有無尖叫、煩躁、抽搐等,如有則應適當減壓至癥狀消失,待艙內壓力降為零時打開艙門,抱出患兒。因患兒在艙內哭鬧出汗,出艙后及時擦干換衣,注意保暖,防止受涼。讓患兒休息 10m in,注意觀察有無嘔吐、抽搐、面色改變,出艙后 20min方可喂奶。

2.12 心理護理及出院指導 解除家長的驚慌與恐懼心理,做耐心細致的解釋工作,多與家長溝通,介紹有關疾病的知識,取得家長理解,減輕家長心理負擔,得到家長最佳配合,利于患兒治療和護理。重度缺氧缺血性腦病患兒 50%愈后不良,可遺留有不同程度永久性神經后遺癥,因此,要指導家長日常要密切觀察患兒的生長發育情況,發現異常及時隨診。