老年急性膽囊炎手術治療 36例臨床分析

黃志鵬

老年急性膽囊炎是外科常見病、多發病,隨著人口老齡化社會的到來,老年人膽道疾病的發病率有逐年上升的趨勢。,手術死亡率高[1]。現將我院近 3年 36例老年急性膽囊炎患者的手術資料做一總結分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007年 1月至 2009年 12月,我院收治的 36例老年急性膽囊炎患者中,男 13例,女 23例,年齡 60～78歲,平均 68.6歲。病史 12 h～20年。

1.2 臨床表現入院時均有右上腹或中上腹痛,典型膽絞痛者27例,黃疸 12例,發熱 24例,其中 39℃以上 17例,腹部有明顯壓痛、反跳痛和肌緊張者 28例,31例自細胞有不同程度增高,有肝功能損害 14例,B型超聲診斷:膽囊炎、膽囊結石 29例,并肝外膽道結石 7例。既往有膽囊炎、膽囊結石病史者 20例,有 19例伴有一種以上并發病,其中冠心病 11例,高血壓 16例,慢性支氣管炎肺氣腫 7例,糖尿病 8例。發病至手術時間:3d以內 26例,4～7 d6例,8～ 12d 4例。

1.3 治療方法 術前抗炎治療,調節水電解質紊亂,麻醉以硬外麻或氣管插管全麻。單純膽囊切除 24例,膽囊切除及膽總管十二指腸吻合 2例,膽囊造瘺 3例.膽囊切除及膽總管切開引流 7例。

2 結果

36例中治愈 33例,好轉 3例,無死亡病例。術后并發切口脂肪液化 2例,肺部感染 1例。

3 討論

急性膽囊炎在老年急腹癥中的比例隨著生活水平提高和人口老齡化呈逐漸增加的趨勢。老年人免疫功能低下,并存疾病多,患病后臨床表現不典型,癥狀隱匿,反應遲鈍,而病理改變嚴重,故易致誤診和漏診[2]。本組以右上腹或中上腹痛,典型膽絞痛者 27例,黃疸 12例,發熱 24例,其中 39℃以上 17例,腹部有明顯壓痛、反跳痛和肌緊張者 28例。因此對老年人急性膽囊炎不能依據臨床癥狀征推斷病理的嚴重性。作者認為,實驗室檢查中,中性粒細胞增高對診斷病情有一定價值,B超是診斷急性膽囊炎、了解病情特征最有效的手段。

由于老年人伴發病多,抗病力差,加上往往就診晚,有脫水、電解質、酸堿失衡等因素,手術危險性大,對手術治療尚有爭議。有人認為手術死亡率高,應采取保守治療為妥,一旦無效再行手術。另有人認為急性膽囊炎往往在慢性的基礎上急性發作,膽囊壁已纖維化改變,膽囊動脈是終末端,一旦有急性炎癥。膽囊壁小動脈易發栓塞而致膽囊壞疽,同時膽囊內結石一旦嵌頓,膽囊壓力驟增易引起膽囊缺血壞死,甚至發生穿孔。有報道老年人急性膽道感染早期即存在革蘭陰性(G一)桿菌內毒素血癥,中毒性休克發生率高[3]。基于老年急性膽囊炎的特點。我們認為有明確的手術指征,無絕對禁忌證,應充分術前準備,積極爭取早期手術。手術方式應根據患者的全身情況及局部情況而定,力求簡單易行,安全可靠,避免盲目探查和復雜手術。如全身情況允許,局部解剖清楚者,仍以膽囊切除,必要時膽總管控查為首選;對膽總管顯示不清,膽囊三角粘連、水腫嚴重者,以行逆行膽囊切除為妥,結扎膽囊管適當離膽總管遠一些,以防誤傷膽總管。對一般情況差,粘連嚴重滲血較多者,也可行膽囊切開取石造瘺。待 3～6個月后,再擇期手術切除膽囊。

由于老年人術后并發癥發生率高,以電解質紊亂、肺部感染、切口感染裂開等并發癥為常見,一旦預防治療不積極,將可能導致嚴重后果,本組病例經積極治療無死亡病例。但是有文獻報道[4],有2例死亡患者即死于肺部感染和多臟器功能衰竭,所以積極防治術后并發癥,是提高治愈率的重要措施。術后加強抗感染治療,連續動態觀測電解質及肝腎功能變化,及時補充電解質,合理靜脈營養是必要的。

[1]鄭少賢.老年急性膽囊炎手術治療 28例分析.海南醫學院學報,2007,13(4):39-40.

[2]董寅,繆金透.老年急性膽囊壞疽穿孔 24例臨床分析.肝膽外科雜志,2004,12(5):363-364.

[3]王炳煌.膽囊良性疾病的手術方式探討.臨床外科雜志,2002,10(1):49-50..

[4]孫中東.老年急性膽囊炎手術治療 96例臨床分析.醫學理論與實踐,2008,21(1):58-59.