經皮腎鏡氣壓彈道碎石術圍手術期護理體會

李艷 席秀菊

目前對復雜結石普遍推薦使用經皮腎鏡處理[1]。為探討經皮腎氣壓彈道碎石術的護理方法,現對 2007年 6月至2010年 6月在我院手術的 170例患者進行研究,護理方法如下。

1 臨床資料

本組患者 170例,其中男 103例,女 67例,年齡 25～63歲,平均 44歲。其中腎結石 79例,輸尿管上段結石 35例,腎結石伴輸尿管結石 56例,170例患者中膿腎 4例。

2 術前護理

2.1 心理護理 由于患者對手術不了解,擔心手術效果及發生并發癥,均存在不同程度的恐懼與焦慮心理。術前一日訪視患者,實施整體護理。針對患者的心態,術前訪視時,主動安慰、鼓勵患者,盡可能簡單地講解手術步驟,強調該手術的優點,以減少患者的顧慮,增強其戰勝疾病,渡過圍術期的信心,使其以積極的心態配合治療及護理[2]。

2.2 術前準備 常規進行血常規、肝腎功能、心電 圖、胸部透視等檢查,必要時行 KUB、1VP、尿細菌培養,并做好備皮、皮試、配血等。協助患者淋浴。指導患者術前晚進行流質飲食,術前禁食 12h,禁飲4 h。常規做好腸道準備,用生理鹽水行不保留灌腸 1次。術日晨測患者 T、P、R、BP,囑其取下眼鏡、義齒、發夾、手表等物品。遵醫囑為患者肌內注射苯巴比妥鈉 0.1 g,阿托品 0.5mg。

2.3 體位訓練 患者手術時分別要采取截石位、全俯臥位,患側抬高 30 cm。術前護士指導患者練習擺放體位。練習全俯臥位時在腹部墊軟枕,呼吸淺、慢,開始俯臥 30min,以后逐漸增加至 2 h以上,并能配合醫生隨時屏氣。

3 術后護理

3.1 嚴密觀察生命體征及出血情況 術后患者常規吸氧,為其心電監護 12h,嚴密監測其血壓、呼吸、脈搏及血氧飽和度。去枕平臥 6h,平臥期間協助患者活動下肢,以預防下肢靜脈血栓的形成。給予靜脈補液,以增加尿量,利于碎石排除,同時給予抗生素預防或治療感染。手術后 2周內收集尿液中的碎結石,并做結石分析,為醫療提供依據。復查腎-輸尿管-膀胱造影、靜脈腎盂造影(IVP)和腎超聲檢查等,以了解結石取出及排出情況[3,4]。密切觀察引流液色、量、性狀,一般術后患者尿液為不同程度的淡紅色,做好不同時段尿液色的對比,及早判斷有無出血,并準確記錄各管道引流量,若出血明顯,需延長臥床時間。臥床期間用氣墊床,加強皮膚護理、生活護理、保證患者舒適,防止壓瘡。

3.2 引流管的護理

3.2.1 腎造瘺管 妥善固定腎造瘺管,防止腎造瘺管與引流袋之間的連接管扭曲、血塊堵塞等,造瘺管位置不得高于腎盂水平。術后 2～3 d腎造瘺管引流尿液逐漸轉清,患者體溫正常,即可夾閉造瘺管。

3.2.2 導尿管 導尿管不能高于恥骨聯合水平,并及時倒掉尿液,防止引流袋中液體倒流造成逆行感染。每天消毒尿道口 2次,定期更換引流袋。術后3～5 d無血尿即可拔除導尿管。囑患者導尿管拔除后養成及時排尿的習慣,避免憋尿,多飲水,2000～3000ml/d食用富含纖維素食物,預防便秘;避免劇烈咳嗽等增加腹壓的動作。

3.2.3 雙J管 雙J管為植入體內的異物,應觀察患者有無膀胱刺激征、血尿、尿液返流、雙 J管移位等情況。本組術后均留置雙J管,有利于防止黏膜水腫和排石過程中造成感染,若患者出現腹脹、腰部酸痛等,應檢查是否為穿孔或尿液外漏。

3.3 造瘺口護理 觀察造瘺口滲血、滲液情況,詢問患者有無腰腹部疼痛,保持造瘺口周圍皮膚清潔干燥。疼痛多由于操作過程中組織損傷和輸尿管痙攣所致,應向患者講解疼痛的原因,解除其不良心理反應,并指導其掌握放松技巧,必要時遵醫囑為其應用鎮痛劑。

4 并發癥預防與護理

4.1 輕微出血或血尿多 是引流管和支架管或手術碎石損傷黏膜所致,適當抗炎、止血處理可緩解。如不緩解甚至出血量增加,血色深且不凝,應注意是否為凝血功能異常,或過多使用止血藥消耗凝血因子緣故,及時補充紅細胞和凝血因子,夾閉造瘺管壓迫止血、切忌沖洗。術后突然的較大量出血(500ml以上),多由假性動脈瘺或靜脈瘺所致,應及早行高選擇性腎動脈栓塞。本組 1例出血約 500m l,為其應用止血藥,輸同型紅細胞 1U,經處理后出血停止。

4.2 發熱與感染 術后發熱可能與尿路已存在感染或與輸尿管逆行插管、沖洗及受傷時間長,腎盞內壓力高有關。術前使用抗生素預防,術中注意使灌注液流出順暢。注意觀察體溫變化,必要時采用物理與藥物降溫措施。2例患者術后 2 d出現高熱,體溫 38℃～38.5℃,囑其多飲水,保持病房空氣流通,密切觀察其體溫變化,2 d后患者體溫恢復正常。

4.3 尿瘺 表現為造瘺管在位滲出尿液,局部敷料滲濕,多由血塊或碎石堵塞造瘺口所致。可向遠端擠壓造瘺管或用無菌生理鹽水低壓沖洗造瘺管,并注意保持管道通暢。

4.4 液氣胸 Lallas等發現[5,6],L11～12肋間穿刺 23%并發腎胸腔瘺,L10～11肋間穿刺 6.3%并發腎胸腔瘺,胸膜損傷相關并發癥總發生率為 0.87%,如單純統計肋上穿刺病例則腹膜損傷并發癥發生率為 3.3%。可見,較高的穿刺入路造成腹膜損傷概率增加。護士應積極同術者溝通,了解手術穿刺部位,對術中明確高位穿刺經過胸腔的患者,術后應嚴密觀察其呼吸情況,若患者出現胸痛、呼吸困難,應及時向醫生報告。對嚴重液氣胸患者多需采用閉式胸腔引流,使患者取頭高斜臥位。本組無并發液氣胸病例。

5 出院指導

囑患者注意信息,短期內避免劇烈活動。指導留置雙 J管出院的患者防止管道脫落或上下移動,按時回醫院拔除雙J管。指導患者觀察尿色、量,發現異常及時就診,定時復查。囑患者多飲水,2000～3000ml/d,以增加尿量,減少尿中物質沉淀;可服大量食醋、果汁、酸化尿液,防止尿液沉淀;少飲濃茶、咖啡,少食豆制品、菠菜、動物內臟等,防止結石復發。

[1]吳階平.泌尿外科學(上卷).濟南:山東科學技術出版社,2004:821-827.

[2]王艷榮.惡性腫瘤患者診斷初期的心理狀態及護理對策.護理學雜志,2005,20(3):13-15.

[3]金大社,黃燁,梁明華,等.微創經脾腎取石術的臨床應用.臨床泌尿外科雜志,2005,20(5):312-313.

[4]盛夏,萬蓮,王愛國,等.B超引導下經脾腎鏡荻激光碎石手術配合的改變.解放軍護理雜志,2007,24(4):62-63.

[5]郭應祿.泌尿外科內鏡診斷治療學.北京大學醫學出版社,2004:121-36.

[6]楊登科,陳書奎,胡偉,等.經脾腎鏡荻激光碎石術治療腎結石.實用醫學雜志,2007,24(1):26-27.