胸腰段脊柱骨折前路內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

黃淑芬 陳偉燕 劉家瑞 段清萍 陳丹瓊

胸腰段脊柱骨折是脊柱骨折最常見的類型，為了保持脊柱的穩(wěn)定性，及盡早恢復(fù)患者活動功能，減輕患者的痛苦，本院自2007年10月至2009年2月應(yīng)用康輝內(nèi)固定系統(tǒng)對38例胸腰段脊柱骨折患者進(jìn)行了前路手術(shù)，術(shù)后固定效果明顯，護(hù)理過程中加強(qiáng)了并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理，未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，先將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組38例，男11例，女27例，年齡28～66歲。

2 手術(shù)方法

患者側(cè)臥(具體依據(jù)骨折碎塊壓迫的方向而定)，常規(guī)入路，切除第10或11肋骨(作為移植骨)，通過經(jīng)胸膜外-撫摩后路徑或經(jīng)胸腔兩種方法，充分暴露椎體，并進(jìn)行傷側(cè)椎間盤切除，上下2個(gè)健椎椎體螺釘植入，連接桿進(jìn)行鎖定，切除的肋骨切成骨塊植入切除的椎間盤間隙，以保持融合成功。

3 并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

3.1 胸腔閉式引流管護(hù)理

3.1.1 術(shù)前體位 訓(xùn)練讓患者術(shù)前1周練習(xí)平臥，雙下肢交互抬起的動作及床上小便的方法，以適應(yīng)術(shù)后胸腔閉式引流管放置帶來的不適感。

3.1.2 術(shù)中配合 關(guān)閉傷口之前，必須檢查椎間盤切除間隙出血情況，必要時(shí)用纖維蛋白膠止血，在胸膜外腔灌注溫水以檢查胸膜有無破損，若見到氣泡從胸腔(胸膜)內(nèi)冒出，必須找出胸膜裂口并縫合，并在胸膜縫合后腋中線最低位放置一個(gè)胸腔引流管。

3.1.3 術(shù)后護(hù)理 必須保持引流管開放，術(shù)后平臥6 h后，取床頭30°斜坡臥位，胸腔閉式引流瓶置于床旁低于水平位并固定，觀察引流瓶內(nèi)水柱隨呼吸波動情況及引流液的性質(zhì)，量，術(shù)后1～2 d。引流管內(nèi)無引流液引出，夾閉引流管2～3 h，觀察患者呼吸情況，必要時(shí)拍X線胸片后，拔除引流管，本組未出現(xiàn)心肺功能異常。

3.2 疼痛護(hù)理

3.2.1 術(shù)前呼吸方式訓(xùn)練 術(shù)前指導(dǎo)患者平臥，腹式呼吸及無痛有效排痰方法，以減輕術(shù)后胸腔引流管放置刺激胸膜而產(chǎn)生疼痛。具體:雙手輕壓患者兩肋，囑患者深吸氣，在呼氣的2/3時(shí)練習(xí)咳嗽。

3.2.2 術(shù)后疼痛評分 根據(jù)客觀疼痛評分，按照成人0～10分疼痛程度評分法作為客觀疼痛評估工具［1］。患者出現(xiàn)出汗、痛苦貌，眉毛緊鎖，肌肉僵直，不敢翻身，深呼吸等癥狀，即評分超過5分，必須給予有效鎮(zhèn)痛。本組疼痛評分均＞5分。

3.2.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛治療 采用止痛合劑(度冷丁50 mg+嗎啡10 mg+非那根25 mg)，用電子止痛泵控制滴速，本組術(shù)后40～60 h疼痛均得到了有效控制。

3.3 血管神經(jīng)損傷牽拉引起的并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

3.3.1 脊髓神經(jīng)功能觀察 胸腰段脊柱骨折螺釘固定在健側(cè)椎體，螺釘方向的正確選擇至關(guān)重要，同時(shí)術(shù)中做喚醒試驗(yàn)非常重要，能隨時(shí)有效檢查有無螺釘劃入脊髓造成中樞神經(jīng)的受損;并且術(shù)后72 h定期監(jiān)測雙下肢感覺，運(yùn)動以及括約肌功能。本組所有病例均未出現(xiàn)異常。

3.3.2 胃腸道護(hù)理 胸腰段脊柱骨折內(nèi)固定手術(shù)過度牽拉迷走神經(jīng)，腸系膜上動脈，少數(shù)患者會出現(xiàn)惡心，嘔吐等胃腸道反應(yīng);本組術(shù)后9～11 h出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀者有6例，均及時(shí)地讓患者頭偏向一側(cè)，囑其深呼吸，緩解緊張情緒，并給予止吐治療，待癥狀緩解，胃腸蠕動恢復(fù)后方可進(jìn)食，腹脹者給予開塞露利導(dǎo)排氣，術(shù)后1 d以后均得到緩解。

3.3.3 下肢血運(yùn)恢復(fù)護(hù)理 胸腰段交感神經(jīng)牽拉，損傷，引起血管收縮而下肢血運(yùn)減少。本組術(shù)后出現(xiàn)單側(cè)下肢皮溫異常癥狀者2例，均及時(shí)地給予熱敷，按摩及指導(dǎo)患者主動進(jìn)行下肢肌肉的運(yùn)動，如腳踝背伸，屈膝，抬腿的動作，以增加肢端末梢血運(yùn)，術(shù)后3 d下肢皮溫恢復(fù)正常。

3.4 保持脊柱平衡，恢復(fù)正常生活。

3.4.1 早期活動 術(shù)后初期指導(dǎo)患者在床上適當(dāng)活動四肢，做深呼吸，減少臥床并發(fā)癥，為下床活動創(chuàng)造條件。

3.4.2 佩戴支具 術(shù)后一周，協(xié)助患者坐起，患者獨(dú)立端坐30 min后，即可按體型制作石膏背心模具，再按石膏模具形狀制作上體支具，佩戴支具必須讓患者感覺舒適。

3.4.3 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者半年內(nèi)避免做上身下屈的動作，防止內(nèi)固定物脫出，活動時(shí)佩戴支具以減少脊柱活動度，增加內(nèi)固定的穩(wěn)定性，保持脊柱平衡，以便逐漸恢復(fù)正常生活。本組未出現(xiàn)脊柱失衡現(xiàn)象。

［1］馮金娥.術(shù)后疼痛護(hù)理中的障礙分析及對策.實(shí)用護(hù)理雜志，2000，16(8):36-37.