門靜脈高壓癥手術60臨床分析

何英凱

門靜脈高壓癥(portal hypertension，PHT)并發食管胃底靜脈曲張出血的治療主要有兩種術式:斷流術和分流術。斷流手術中的賁門周圍血管離斷術(pericardial devascularization，PCDV)是最常用的術式。本文對我院2006年8月～2009年1月收治的PHT患者60例進行回顧分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例，男46例，女14例;年齡23～57歲，平均43.2歲。術前肝功能Child-Pugh分級:A級31例，B級19例，C級10例，術前均有上消化道出血、脾腫大、脾功能亢進病史，B超檢查顯示:肝臟彌漫性損傷，門靜脈增寬，脾臟增大。31例行X線鋇餐造影，29例行電子胃鏡檢查，均提示有中、重度食管靜脈曲張。術中肝組織活檢證實血吸蟲肝硬化30例，肝炎后肝硬化18例，混合性性硬化8例。

1.2 手術方法 急診手術27例，33例為擇期手術。行斷流術25例，其中賁門周圍血管離斷術12例，賁門周圍血管離斷加食管橫斷吻合術13例，均保證食管下段游離6～8cm，完全離斷冠狀靜脈主干、高位食管支;分流術23例，其中脾腎分流術9例，脾腔分流術14例;分流斷流聯合術12例，其中賁門周圍血管離斷聯合脾腎分流術8例，聯合脾腔分流術4例。

2 結果

60例患者死亡2例，其余均痊愈出院，術后發生多見并發癥23例。其中，腹腔內出血和腹腔內大量滲血4例，腹水7例，切口感染4例，肺部感染4例，左膈下積液4例。無腹腔內出血、上消化道出血等短期并發癥。平均住院時間17 d。術后隨訪2～48個月，所有病例均獲得隨訪，無再出血和肝性腦病。食管X線鋇餐檢查:食管下端曲張血管明顯減輕7例，完全消失16例，3例手術后B超檢查顯示有門靜脈血栓形成。

3 討論

門脈高壓所致的食管下段胃底曲張靜脈出血是患者死亡的重要原因，目前門脈高壓癥治療的理想目標已趨一致，即試圖尋找一種既能降低門靜脈壓，有效止血，又能最大限度地維持向肝血流，且手術操作簡單，手術死亡率與并發癥發生率降低［1］。門脈高壓癥外科治療的方法可分為分流術和斷流術兩大類，分流術止血效果好，但減少了門靜脈向肝的血流，易導致術后肝性腦病［2］，斷流術近期療效好，但由于未能有效地降低門靜脈壓力，胃壁淤血狀況有增無減，易形成新的門奇側支和加重門靜脈高壓性胃粘膜病變［3］，亦有再出血率高的不足。

由于斷流術和分流術治療門靜脈高壓癥各有其優缺點，門靜脈高壓癥治療方案的選擇應個體化，應根據其肝臟血流動力學特征進行選擇。代償不充分者，適合行斷流術，術后代償仍可繼續進行;反之，冠狀靜脈為向肝血流，脾靜脈血流大于脾動脈血流(被動性充血)，門靜脈血流量＜60 ml/min，則表明代償已很充分，宜行分流術。我們對肝硬化的基礎上發生脾功能亢進者，經內鏡及吞鋇X線檢查提示無明顯的食管胃底靜脈曲張，經準備能耐受手術者均行單純脾切除術;對食管胃底靜脈曲張較重、Child分級A級和B級肝功能較好的患者可選擇分流術或聯合手術;對Child分級B級或B-C級，特別是近期有大出血史的患者，我們選擇賁門周圍血管離斷加胃底黏膜下環扎術，療效良好。

理論上講，任何疾病的治療都應個體化，門靜脈高壓癥亦不例外。但在個體化的實施即選擇標準上，則尚難統一;在斷流術止血后加作一分流量恰當的部分分流，在確保門靜脈向肝血流的基礎上，適當降低門靜脈壓，也可以減少在食管胃底新發生靜脈曲張的機會［4］。總之，對于門靜脈高壓癥的外科治療，合理選擇術式，可以達到良好的治療效果。

［1］蔡維粗.門脈高壓癥治療方式評論.外科臨床與實踐，2002，7(4):278-279.

［2］張會英.門靜脈高壓癥手術治療49例臨床分析.中外醫療，2009，12:41.

［3］管洪庚，陳易人.門靜脈高壓性胃病.中華普通外科雜志，1998，13(2):63.

［4］陳孝平.應重視門靜脈高壓癥外科手術方法的選擇.臨床外科雜志，2007，15(3):150-151.