綜合康復治療老年腦卒中并發抑郁癥的研究

116013 沈陽軍區大連療養院桃源療養區 趙建武

116041 解放軍第406醫院 許峰 趙慧娟

腦卒中是一種發病率高、致殘率高的多發性神經系統疾病[1]。腦卒中后精神障礙發生率可達26.6%[2]，最常見的是抑郁癥[3]，以60歲以上的群體為多。一旦出現精神障礙，其死亡率達70%～90%。因此采用早期綜合康復治療預防老年腦卒中后抑郁癥的發生，對其預后極為重要。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2006年5月—2009年12月在我院住院的老年腦卒中患者102例。入組標準：腦卒中前無精神病史，均為初次發病的腦出血和腦梗死患者，病程在2周內，格拉斯哥昏迷評分＞8分，全部病例均符合1995年全國第4次腦血管病會議制定的診斷標準，并經頭顱CT或MRI證實[4]。經急性期搶救后病情穩定，意識恢復；病程＜3個月；均符合《中國精神疾病分類與診斷標準第3版》(CCMD-3)和國際疾病分類第10版(ICD-10)抑郁癥的診斷標準；Zung氏抑郁自評量表(SDS)檢測，評分＞50分[5]；漢密頓抑郁量表(HAMD)檢測，評分＞17分評為抑郁癥[6]。排除標準：凡有失語、惡性腫瘤，腦干及小腦病變、蛛網膜下腔出血者均不能入組，且無心、肝、腎功能障礙，血液病及精神障礙個人史。共入組102例，全部腦卒中并發抑郁癥患者均由一人隨機分為綜合療養康復組(A組)51例和一般治療組(B組)51例。A組51例中，男42例，女9例；年齡61～82歲，平均(66±5.7)歲，病程3～45 d。B組51例中，男44例，女7例；年齡60～80歲，平均(65±5.9)歲，病程7～50 d。兩組患者性別、年齡、病程及腦卒中類型等資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法 A組：給予藥物治療和綜合療養康復治療。藥物治療：所有A組患者給予神經內科常規治療，積極治療原發病，控制高危因素。如溶栓抗凝，活血化瘀，脫水降顱內壓，腦細胞保護劑等，調節血壓、血糖、血脂，注意水電解質、酸堿平衡等。氟西汀抗抑郁治療。綜合療養康復治療：①健康宣教。讓患者了解所患疾病的基本知識，對本人及家屬進行飲食、心理、生活護理指導。②運動康復療法。腦梗死病人在發病后1周左右開展康復訓練，腦出血病人在發病后10 d左右開展康復訓練。有肢體運動功能障礙行系統康復訓練。包括：盡早開展關節運動、主動運動、被動運動、床上運動、坐位訓練、行走訓練、作業療法、日常生活訓練、橋式運動、平衡訓練等。方法：醫師與患者“一對一”形式訓練，30 min/次，1次/d，5次/周。無肢體運動障礙的患者，可根據病情選擇步行、慢跑、太極拳、氣功等有氧運動。以低中度運動(40%～60%VO2max)或心率=[(170-年齡)±5]次/min為宜，運動時間30 min/次，1次/d，5次/周。③心理治療。對有抑郁癥的患者，進行“一對一”心理咨詢與心理疏導(包括啟發、疏導、解釋、支持、鼓勵等方式)，并進行放松訓練、音樂療法及生物反饋療法等心理治療。④中醫按摩。對有肢體運動障礙的患者進行患側肢體按摩，30 min/次，1次/d，5次/周。⑤針灸。以解郁、調神、健腦為主(取百會、印堂、內關、神聰、神門、三陰交等穴位)，針灸時間30 min/次，1次/d，5次/周[7]。⑥高壓氧。60 min/次，1次/d，30～60次。⑦自然因子治療。包括景觀、海水浴、沙灘浴、日光浴等，4～5次/周。以上療養康復治療180 d。B組：給予神經內科常規治療、藥物治療與護理同A組。采取一般療養措施，如隨意運動、景觀治療等康復治療180 d。

1.3 檢測方法 由2名具有2年以上臨床經驗的評定者，對患者進行聯合檢查，與受檢者進行為時30 min的交談和觀察，檢查后2名評定者分別獨立評分。兩組療養康復治療前后，分別經Zung氏抑郁自評量表(SDS)，漢密頓抑郁量表(HAMD)檢測評分，評價病情及治療效果。

1.4 統計學方法 實驗數據用SPSS 11.5軟件進行統計學分析，計量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

在治療過程中綜合療養康復組無死亡病例。5個月時3人自行終止治療，完成療程的48人中12例出院。對照組死亡8人，完成治療的43人中5例出院。

兩組治療前各項指標差異無統計學意義 (P＞0.05，表1)。在治療3個月及6個月后綜合療養康復組與治療前及與一般治療組治療后比較SDS及HAMD檢測評分差異均有顯著統計學意義(P＜0.01)；B組患者經一般神經內科與療養治療后，與治療前比較，SDS及HAMD檢測評分無明顯改善，差異無統計學意義(P＞0.05)。

表1 兩組患者SDS及HAMD總分比較(±s)

表1 兩組患者SDS及HAMD總分比較(±s)

注：與本組治療前比較，①P＜0.01，②P＜0.05；與B組治療后同時間點比較，③P＜0.01

組別 例數 SDS HAMD A組治療前 51 68.64±1.14 37.61±0.99治療后3個月 51 46.51±0.96①②③ 16.67±1.22①②③治療后6個月 48 38.56±0.94①②③ 12.13±0.98①②③B組治療前 51 68.97±1.24 36.76±1.10治療后3個月 46 58.66±0.89② 30.96±1.36治療后6個月 43 59.68±0.64② 34.52±1.17

3 討論

臨床上急性腦卒中的治療大都重視患者肢體和語言功能的恢復。實際治療過程中，由于精神癥狀表現相對較輕，持續時間短，往往不容易被臨床醫生所重視。但精神障礙的存在嚴重影響了基礎疾病的康復和患者的生活質量，不僅使患者遭受身體上的痛苦，更增加了精神壓力。因此，臨床醫生除了重視患者基礎疾病的癥狀和體征之外，也要關注患者的精神健康。文獻報道，精神障礙的發生在60歲以上的患者中更常見[8]。精神障礙以抑郁癥多見[3]。主要表現在情緒低落，思維緩慢，言語動作減少或緘默不語，臥床不動，有時突感心慌、悶氣、莫名恐懼、心煩意亂，對前途悲觀失望，甚至有自殺念頭[9]。國外學者認為，神經質為腦卒中后抑郁的重要易感因素[10]，還有研究認為，腦卒中后抑郁癥是由于病變破壞了去甲腎上腺素(NE)和5-羥色胺(5-HT)神經元，使這兩種神經元遞質水平低下所致[11]。由此可見，老年腦卒中后抑郁癥是軀體因素和心理因素共同作用的結果。本研究采用療養-醫療聯合治療老年腦卒中后抑郁癥的醫療模式，在傳統神經內科和抗抑郁藥治療的基礎上，運用健康宣教、心理疏導、中醫針灸、按摩及高壓氧療法，使患者的情緒、睡眠和精神得到了明顯改善。與以前的文獻報道結果一致[12]。總之，在老年腦卒中并發抑郁癥的治療方面，綜合療養康復措施較一般療養與藥物治療效果好。

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