小兒恙蟲病19例誤診分析

李其松

恙蟲病是由恙蟲病立克次體引起的自然疫源性疾病。小兒恙蟲病發病率低，且癥狀多不典型，加之對恙蟲病發病特點缺乏認識或警惕性不高，容易造成誤診。我院2004～2009年收治小兒恙蟲病24例。其中19例為誤診患兒，占同期病例79%，現將19例誤診病例分析如下。

1 臨床資料

1.1 流行病學特點 誤診19例中，男性12例，女性7例。年齡:1～3歲2例;4～7歲7例;8～14歲10例。發病季節:5月份2例，6～8月份11例，9～11月份6例。病前居住環境:縣城3例，農村16例。

1.2 臨床表現 ①一般情況:全部病例均有高熱，體溫最高達41℃，熱型多為馳張熱，部分為稽留熱，熱程6～17 d。18例(占94.6%)出現不同程度全身感染中毒癥狀(頭痛、畏寒16例，結膜充血15例，咳嗽10例，胃腸道癥狀13例)。1例出現嗜睡、譫妄等中樞神經系統受損表現;②焦痂潰瘍:體表發現焦痂或潰瘍者16例(占84.2%)，其中典型焦痂13例，發生部位以會陰部、腹股溝區多見(9例)，其次為乳頭周圍和腋窩(3例)，余為下肢、頭部和臀部(1例);③淋巴結腫大:18例均有不同程度淺表淋巴結腫大，蠶豆至核桃大小，其中累及1～2處淋巴結6例，全身淺表淋巴結均腫大12例，焦痂潰瘍引流區域淋巴結腫大明顯并壓痛(11例);④肝脾腫大:肝大19例，右肋下0.5～4.5 cm，質軟，表面平滑，伴輕壓痛;脾大10例，左肋下0.5～4.5 cm;⑤皮疹:11例于發病1周內出現皮疹，其中4例為全身性。呈充血性、粟粒樣大小斑丘疹，散在分布;⑥其他:咽紅16例，心音低鈍5例，心臟雜音2例，頻發性室性早搏1例，呼吸音粗糙13例，肺部濕性啰音2例，腦膜刺激征和神經病理反射征陽性1例。

1.3 實驗室資料 外周血白細胞＜4×109/L 1例，(4～10)×109/L 12例，＞10×109/L 6例，白細胞分類異常18例，其中中性粒細胞增多14例，桿狀分葉核＞0.20者7例，胞漿出現中毒性顆粒及空泡變性13例，發現異形淋巴細胞13例。尿蛋白陽性8例，其中尿蛋白+++1例、鏡下血尿1例、膿尿1例、管型2例。

肝酶增高:谷氨酸丙酮酸轉氨酶升高18例，谷氨酰轉肽酶升高6例。心肌酶增高:谷氨酸草酰乙酸轉氨酶升高18例，磷酸肌酸激酶升高3例，乳酸脫氫酶升高13例，a-羥丁酸脫氫酶升高13例，磷酸肌酸激酶同功酶升高5例。血沉增快11例，C-反應蛋白增高16例，腦脊液細胞數、蛋白增高1例。

胸片呈肺紋理增多、增粗、模糊4例，出現斑片陰影或實變6例，心電圖示心肌勞損2例，房室增大1例，1度房室傳導阻滯2例，頻發室性早搏1例。發病2周后查外斐氏試驗OXK陽性效價:1/80 1例，1/160～1/1280 18例。

1.4 誤診情況 在本院誤診19例病例中，其中10例以發熱、咳嗽、咽紅為主要表現而誤診呼吸道炎癥;6例以發熱伴皮疹、肝脾大為主要表現誤診為傷寒;1例馳張熱伴皮疹，每高熱時出疹，熱退疹消，伴關節痛肝脾大，誤診為幼年型類風濕性關節炎，用腎上腺皮質激素治療無效，后仔細檢查發現頭頂部有焦痂，經外斐氏試驗確診，用氯霉素治愈;1例發熱伴心律失常誤診為心肌炎;1例確診為肺炎的患兒，病程中出現嗜睡、腦膜刺激癥等，誤診為中樞神經系統感染。

1.5 治療及轉歸 以用氯霉素或強力霉素者療效理想，體溫恢復正常時間一般為2～9 d，療程7～14 d。在治療19例誤診病例中，其中用強力霉素者9例，劑量15～30 mg/kg·d，體溫多在2～6 d內恢復正常;10例用氯霉素治療，劑量1～2 g/d，體溫多在4～9 d內恢復正常，其中1例因白細胞數下降而改用強力霉素，2 d后體溫恢復正常。全部19例病例治愈出院，無1例復發。

2 討論

2.1 誤診原因分析 ①對小兒恙蟲病流行病學特點認識不足。如從外轉診我院的病例中有6例居同一管理區，均有野外活動史，先后發病，臨床表現相似，焦痂典型，被當地衛生院全部誤診呼吸道炎;②對小兒恙蟲病多臟器損害特點認識不足。本院病例多臟器損害包括心、肺、肝、腎和中樞神經系統。兩個或以上臟器損害病例達16例(占84.2%)，明顯高于既往報告［1］。其中心肌炎13例，肝炎18例，肝部損害12例，腎損害9例，中樞神經系統損害1例;③對小兒恙蟲病臨床癥狀體征特點認識不足。小兒恙蟲病相比成人恙蟲病不同之處在于:①全身感染中毒癥狀重，呼吸道炎表現突出，胸片屢有改變而易誤診為支氣管炎或肺炎;②網狀內皮系統增生明顯，表現肝脾淋巴結腫大;肝大、肝功能損害在小兒表現突出;③部分患兒可有下肢水腫，結合尿的改變，易誤診為腎臟疾病。

2.2 診斷標準分析 臨床上凡遇持續高熱、伴肝脾淋巴結腫大、多臟器損害者，鑒別診斷應想到恙蟲病，繼而仔細尋找焦痂潰瘍，一旦發現焦痂，應高度疑診之，佐以血清學檢查依據，若外斐氏試驗OXK陽性效價達1/160或以上，臨床可確診。

焦痂雖是診斷恙蟲病的重要線索，但其出現率僅65%～98%［2］，故無焦痂潰瘍患者亦不能輕視。因而對缺乏焦痂潰瘍之不明原因發熱者，仍可結合流行病學史，臨床表現特點和血清學檢查作出診斷。

2.3 治療心得體會 氯霉素、強力霉素仍是目前公認的治療恙蟲病最有效的抗生素。最近有報道喹諾酮類治療恙蟲病有效。鑒于氯霉素有抑制造血機能之虞，試用了強力霉素治療，患兒體溫次日即開始下降，并很快恢復正常，取得較好療效。

［1］曾傳生，王建湘.恙蟲病并發多臟器損害37例.中華傳染病雜志，2001，(05):315.

［2］陳灝珠，林果為.實用內科學.人民衛生出版社，2009，488.