腸瘺18例治療體會

陳濤

腸瘺是腹部外科中常見重癥疾病之一，其可引起全身及局部病理生理功能紊亂，嚴重影響患者生活質量。近年來，雖然對腸瘺病理生理的改變有了進一步認識，以及在治療策略、方法的改進，治療結果有所改善，但在臨床工作中處理仍十分棘手。我院在2000～2007年間共治療了18例腸瘺患者，經過綜合治療，均取得了較好的臨床效果。現總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組18例，男12例，女6例;年齡最大48歲，最小16歲。其中高位瘺4例，低位瘺14例。引發腸瘺的病因有醫源性9例，外傷性7例，腫瘤梗阻2例。

1.2 診斷及臨床表現 有腹痛、發熱、腹膜炎，引流管或傷口有腸內容物滲出，可有直腸或膀胱刺激征。口服或經胃管注入美藍可出現在漏出物中，彩超提示腹腔內有積液，腹腔穿刺可抽出腸內容物。

1.3 治療方法 治療上應充分引流，糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂、補充維生素及微量元素、抗感染及加強營養支持，注意瘺口處理，保護局部皮膚及對癥處理。大部分腸瘺經非手術療法而自愈，少數腸瘺患者在一般情況改善后經手術治愈。

1.4 結果 均痊愈出院。住院時間 20～87 d，平均住院44.4 d。

2 討論

腸外瘺(intestinal fiatula)是腹部外科常見的嚴重并發癥，患者常由于營養障礙導致水、電解質和酸堿失衡、嚴重感染及多臟器功能衰竭。死亡率在5.3% ～21.3% ，尤其是高位腸瘺，常給患者帶來更大的痛苦。其治療措施包括:①充分引流及控制感染:引流不暢導致感染擴散是腸瘺治療失敗的重要原因。腸瘺發生后7 d內，腸內容物經腸壁缺損處流出，對腹部周圍器官產生劇烈刺激，引起腹部炎癥反應。當發現腸瘺時腹腔內通常已潴留較多積液，腸瘺口周圍水腫明顯、感染嚴重，此時應充分加強引流，積極控制感染，防止瘺口進一步擴大及腹腔膿腫的形成。抗生素的選擇應根據細菌培養及藥敏試驗結果使用，使得治療有目標性。資料顯示與膿毒血癥相關的死亡率高達63%，對于膿毒血癥患者實施外科干預死亡率達50%，因此控制膿毒血癥成了良好預后的關鍵［1］;②營養支持，包括全胃腸外營養(TPN)和腸內營養(EN):60年代以前，腸瘺的死亡率高達40～50%，因營養不良而死亡者，約占腸瘺的48%。在腸瘺的早期，對于高位、流量大的腸瘺，應以TPN治療為主，全靜脈營養可使胃腸液分泌減少，腸液的漏出量減少，并保證水電解質平衡及人體所需各種營養要素充分補充，有利于瘺口的縮小，甚至自愈。但TPN可并發感染、淤膽和肝功能損害，故當感染控制、引流量減少時應逐步過渡到EN，EN則有利于保護腸黏膜的屏障作用，避免細菌移位，改善營養狀態，因此，在腸瘺的治療中，應腸外營養與腸內營養并重。營養支持對腸瘺患者非常重要，其不僅可臨床縮短治療時間，而且對提高管狀瘺的治愈率、保證手術的成功起到了重要作用;③生長抑素及生長激素的合理使用:生長抑素和其衍生物能夠抑制胃腸胰液的分泌，在TPN基礎上給予生長抑素或其衍生物，能明顯減少腸瘺量，減輕瘺口周圍皮膚損害，對腸外瘺特別是高位腸瘺的治療起到積極的促進作用。復旦大學附屬中山醫院1992-1997年應用TPN加用生長抑素治療消化道瘺近80例，均獲得良好的效果［2］。而生長激素具有促進蛋白質的合成和組織的生長愈合，改善全身合成代謝，促進局部肉芽生長等作用，在營養支持和應用生長抑素的基礎上，加用生長激素可以促進腸外瘺的愈合過程;④小腸液回輸:小腸液回輸操作簡便，并可節省腸瘺患者的治療費用，在小腸瘺患者營養支持治療中有著重要的作用。小腸液中含有大量的水、電解質和消化酶，回輸后能明顯地改善患者對腸內營養物質的吸收和利用;減少消化液的喪失，減少靜脈補液的負荷，有助于內環境的穩定;可以維持小腸瘺口遠端腸道黏膜細胞結構與功能的完整性，支持和保護腸道黏膜屏障，明顯減少腸道菌群移位所致腸源性感染的發生，還可以有效的保持遠端腸管的形態和功能，腸管不致萎縮，再次手術時易于分離和吻合;⑤手術治療:對于經長時間的保守治療，腸瘺仍舊無法自愈，應在腸外瘺延遲3～6個月以上行確定性手術治療，此時腹腔感染得到一定的控制、身體營養狀態有了明顯改善，手術治愈率高，術后復發率低。

總之，隨著診療技術的進步，腸瘺的早期診斷率不斷提高，死亡率明顯下降，不過巨額的治療費用也給患者及其家庭帶來了巨大的經濟負擔。因此在提高腸瘺治療水平的同時，怎樣避免及減少腸瘺的發生才是最重要的。術前充分的腸道準備，營養狀態的改善，正確的手術方式，術中良好的麻醉，充分的術野暴露，嚴格的無菌操作，術后合理的圍術期用藥，滿意的引流都是預防腸瘺發生的前提。

［1］黎介壽.腸外瘺.人民軍醫出版社，1995.523.

［2］吳肇漢，王國民.臨床外科學.上海醫科大學出版社，2000.