逍遙散的臨床應用

程迪勇

逍遙散出自《太平惠民和劑局方》一書，由柴胡、當歸、芍藥、白術、茯苓、薄荷、煨姜組成。初以散劑使用，后有丸劑應市，目前常以湯劑加減化裁使用。本方在治療內(nèi)科、外科、五官、婦科疾病中均有廣泛應用，并有良好效果。筆者就本方在內(nèi)科方面的應用略陳數(shù)端。

1 臨證應用

1.1 治肝膽疾病 包括急慢性肝炎、早期肝硬化、膽囊炎、膽石癥，這類疾病屬中醫(yī)學“脅痛”范圍，臨床表現(xiàn)為脅痛，食納差，脘腹脹滿，口苦咽干，倦怠乏力，或惡心嘔吐，或大便溏薄，或尿色發(fā)黃，舌質(zhì)或紅或暗，舌邊有齒痕，苔薄白或薄黃或膩，脈弦等。治療肝膽疾病通常以本方加枳殼、郁金。如蘊濕而中焦轉輸不利者，見體倦乏力，脅肋脹滿，脘痞納呆，舌苔膩，脈濡滑，本方加霍香、佩蘭、石菖蒲、通草;如肝膽蘊熱者，見口苦咽干，頭疼目眩，小便黃，大便秘結或黏滯不爽，以丹梔逍遙散再加茵陳、連翹、黃芩;如腹脹、肝區(qū)竄痛加佛手、青皮、陳皮、川楝子、香附;如久病血瘀，見肝區(qū)刺痛、錐痛，痛有定處，肝脾腫大，門靜脈直徑增寬，肝掌，蜘蛛痣，舌質(zhì)暗，有瘀斑，脈弦或澀，本方加桃仁、紅花、三棱、莪術、土鱉蟲、丹參等。

李某，女性，50歲，2008年11月12日初診。患者右側肋部疼痛7、8年，時輕時重，情緒波動時易發(fā)病，常伴有口苦咽干，食納不香，重則惡心嘔吐，甚至嘔出膽汁，屢經(jīng)治療未能痊愈。近半年來又增胸悶，胸骨后疼痛，右脅、后背脹痛，噯氣，口苦咽干，舌淡紅，苔薄白，脈細澀。B超示膽囊壁增厚、毛糙;胃腸造影示慢性胃炎，反流性食道炎。治以逍遙散加延胡索、郁金、枳殼、蒲公英、黃芩、大貝母、海螵蛸、黨參、山藥。服藥20余劑癥狀消失，改服逍遙丸以善其后。

1.2 治胃脘痛 包括慢性胃炎、潰瘍病、胃下垂、消化不良等。臨床癥見胃脘痛連及脅肋，食納差，嘈雜，燒心，反酸，或有口苦咽干，惡心嘔吐，心煩易怒。以本方治療胃脘痛常合烏貝散，嘈雜反酸甚者合佐金丸，遇寒痛重者合良附丸，郁久致瘀者合失笑散。

王某，女性，54歲，2009年3月12日初診。患者胃脘疼痛5年余，痛則連及脅肋，撐脹不適，飯后尤甚，口干口苦，食納差，燒心反酸，夜間驚惕不安，情緒緊張，時有寒顫狀而無發(fā)熱，夜寐不安，夢多，舌暗淡有瘀斑，苔薄微黃，脈弦。胃腸造影示胃下垂，胃竇炎。診為肝胃不和。治宜調(diào)和肝脾。予逍遙散合烏貝散加桃仁、紅花、生牡蠣、夜交藤。服藥半個月癥狀緩解。囑飲食調(diào)養(yǎng)，慎起居。

1.3 治頭痛 頭痛連及目系，時愈時犯，心煩易怒，口苦咽干，夜夢紛紜，食納不香。治療肝氣郁結之頭痛，一般以逍遙散加蔓荊子、川芎為主。心煩焦躁、舌紅苔黃以丹梔逍遙散加黃連、菊花;失眠易驚、惡夢紛紜加生龍骨、生牡蠣、炒酸棗仁、夜交藤;默默不欲言語、精神抑郁者加石菖蒲、郁金、天竺黃;頭痛久延，痛似錐刺，舌暗脈澀，往往有瘀血，久痛入絡故也，可加川芎、赤芍、桃仁、紅花等活血通絡之品;對于頑固頭痛還可加入土鱉蟲、山甲、蜈蚣等蟲類捜剔之品;久郁陰傷者加何首烏、生地、麥冬等養(yǎng)陰之品。

劉某，女性，33歲，2007年4月16日初診。患者頭痛10多年，時發(fā)時止，發(fā)則疼痛3～5 d，甚則7、8 d，兩額角及巔頂痛著，兩目酸脹，情志波動時易于誘發(fā)，伴有夜寐不實，思緒煩亂，默默不欲言語。近3、4年來頭痛加重，發(fā)作頻繁，服止痛片、正天丸、鎮(zhèn)腦寧有小效。腦電圖示低波幅，波形不整，波率不協(xié)調(diào)，枕區(qū)見α慢節(jié)律。舌淡紅，苔薄微黃，脈細弦。予逍遙散加鉤藤、蔓荊子、生龍骨、生牡蠣、川芎、郁金、蜈蚣。經(jīng)上方加減化裁服藥20余劑，頭痛消失，睡眠、飲食轉佳，情緒平穩(wěn)。囑注意調(diào)養(yǎng)情志，慎憂思惱怒。

1.4 治癔病 癔病屬中醫(yī)學“郁證”、“臟躁”范圍。臨床癥見情志不暢，悒郁不伸，心煩，默默不欲言語，甚則閉目靜臥，或悶悶欲哭，或肢體抽搐。治療常以本方加合歡皮、夜交藤、炒酸棗仁、生龍骨、生牡蠣等。

張某，女性，34歲，2010年1月25日初診。患者近5年來常因情志不舒而心煩，頭脹欲睡，默默不欲言語，心中恐懼如捕狀，甚則啼泣，或言語譫妄。發(fā)作后2～3 d始能恢復，食納不香，惡夢紛紜，大便不實，舌淡紅，苔薄白略膩，脈細弦。常服用谷維素、舒樂安定等藥，但仍時有發(fā)作。治以逍遙散加石菖蒲、郁金、生龍骨、生牡蠣、炒酸棗仁。服藥半月后精神清爽，情緒穩(wěn)定。繼以逍遙散加減化裁，或加黨參、山藥以健脾，或加山茱萸肉、枸杞以補肝腎，間日服藥。治療2個月，睡眠、飲食俱佳，能正常從事田間勞動和操持家務。改服逍遙丸及人參歸脾丸，并配合心理疏導，以鞏固療效。

2 體會

逍遙散是由四逆散發(fā)展而來，具有疏肝理氣、健脾和胃之功效。肝藏血，主疏泄，性喜條達。肝膽互為表里，內(nèi)濟相火，其經(jīng)絡與頭目、脅肋及少腹有密切關系。肝屬木，脾胃屬土，肝氣亢逆則乘脾土，克伐過之;肝氣郁結，疏泄不及，肝不疏土，亦可影響脾胃轉輸之功。土需木制，亦賴其疏，誠如《血證論》所謂“木之性主于疏泄，食氣入味，全賴肝木之氣以疏之泄之，而水谷乃化。設肝不能疏水谷，滲泄、中滿之證在所不免”。以上所治數(shù)端皆屬肝氣郁結所為。逍遙散疏肝解郁，順其條達之性，開其郁遏之氣，使肝氣和諧，肝血充沛，經(jīng)氣舒暢，此為“木郁達之”之意。《醫(yī)貫》論五郁曰“東方先生木，木者生生之氣，即火氣也;火附木中，木郁則火亦郁矣;火郁則土自郁，土郁則金郁，金郁則水郁，五行相因，自然之理也。余以一方治木郁而諸郁皆愈，逍遙散是也”。