微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療慢性硬膜下血腫36例臨床經(jīng)驗

蔣麥洪

1 資料與方法

1.1 一般資料 36例患者中男32例，女4例;年齡50～86歲，平均69歲。出血原因:摔傷10例，打擊傷3例，交通事故2例，原因不明21例;病程最短3周，最長6月。影像學(xué)資料:頭顱CT檢查:血腫雙側(cè)2例，右側(cè)19例，左側(cè)15例。血腫范圍:額顳頂29例，額頂2例，額顳3例，顳頂枕2例;病灶呈低密度31例，等密度3例，混雜密度2例，36例全部同側(cè)腦室受壓中線移位;3例等密度患者頭顱MRI檢查:顯示病灶為T1、T2加權(quán)像均為高信號。癥狀及體征:頭痛頭暈伴惡心嘔吐30例，肢體不同程度偏癱28例，智能及精神障礙6例，意識障礙伴腦疝4例。

1.2 方法 患者臥床，控制血壓在正?；蛏云?，監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行血壓、SpO2、心率的監(jiān)測。血腫穿刺點定位:由于血腫較大，穿刺定點困難不大，一般選擇血腫最大層面以中、后1/3為穿刺靶點。根據(jù)頭顱CT算出血腫量，確定用針的長短，一般用2.0～2.5 cm的穿刺針。穿刺:備皮后局部消毒，鋪無菌單，局麻后用手電鉆將一次性YL-1型顱內(nèi)血腫穿刺針鉆入，拔出鉆芯，接粉碎針，接引流管進(jìn)行抽吸及沖洗。沖洗:在抽出一定的陳舊性血液后，用生理鹽水反復(fù)沖洗，直至引流液顏色變淡，接引流袋持續(xù)引流，若沖洗液中有血塊，可加入尿激酶1～3萬U，顱內(nèi)注射，第2天復(fù)查頭顱CT，了解血腫殘余量以及穿刺針位置。如果血腫明顯減少或者全部清除，可夾管觀察2 d，若無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，拔出引流管。如果血腫殘余量仍較多，繼續(xù)進(jìn)行引流，如有引流管不暢，可注入尿激酶1～3萬U，液化血腫后，繼續(xù)引流，至血腫引流液清亮，再次復(fù)查頭顱CT觀察血腫基本清除后，拔出穿刺針。拔出穿刺針后常規(guī)縫合。

2 結(jié)果

本組36例行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)，術(shù)中抽出大部分血腫時，大部分患者自覺頭痛頭昏明顯減輕，肢體功能好轉(zhuǎn)，4例腦疝患者意識立即轉(zhuǎn)清，1～2 d后其余癥狀及體征亦明顯好轉(zhuǎn)或消失，平均拔管時間2～7 d。隨訪1～2年，36例患者均恢復(fù)良好，可從事正常工作與生活。有1例于半年后復(fù)查，出現(xiàn)對側(cè)血腫，經(jīng)過再次微創(chuàng)手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)良好。

3 討論

慢性硬膜下血腫一般有明顯的顱腦損傷病史，出現(xiàn)顱內(nèi)高壓及局限性體征時診斷一般不困難。本組15例有明確外傷史，其余21例原因不明，原因可能與老年人腦生理性萎縮，顱腔容積相對擴大，使蛛網(wǎng)膜下腔相對擴大，橋靜脈相對延長與充盈，再加上老年人常有動脈硬化，血管脆性增加，一旦受損，出血難以停止，(受傷者)在外力作用下，萎縮的腦在顱內(nèi)擺動，又增加了損傷的機會，故輕度的頭部外傷，即造成硬膜下血腫。其特點是介于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，具有完整包膜的血腫［1］。老年人由于腦萎縮，使顱腔內(nèi)容積相對擴大，代償力也相對增加，輕度外傷引起顱內(nèi)少量而緩慢出血，常在短時間內(nèi)不引起臨床癥狀，而一旦血腫形成，新生包膜產(chǎn)生和釋放組織活性物質(zhì)進(jìn)入血腫腔，使局部纖維蛋白溶解增多，纖維蛋白降解產(chǎn)物增多，其抗凝作用使血腫腔內(nèi)失去凝血功能，導(dǎo)致包膜新生的毛細(xì)血管不斷出血及滲出，從而使血腫不斷擴大，達(dá)到一定體積超過顱腔代償能力而出現(xiàn)臨床癥狀［2］。

老年人慢性硬膜下血腫主要臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性智能障礙，精神異常，反應(yīng)遲鈍、癡呆及局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害，癥狀出現(xiàn)多在頭部外傷3個月后［3］。由于頭部外傷史輕微，易被遺忘，易被誤診為腦血管病、腦炎、精神病或老年性癡呆。CT掃描可使本病早期明確診斷;但少部分等密度影者易誤診，如有中線移位，CT診斷困難時可行增強CT或MRI檢查確診;本文有3例CT診斷困難行MRI檢查得以確診。

與傳統(tǒng)手術(shù)比較，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療慢性硬膜下血腫具有以下優(yōu)點:①YL-1型穿刺針設(shè)計合理，針鉆一體，一次直達(dá)顱內(nèi)血腫，且顱骨恰好鎖住針頭而固定，不會左右擺動損傷腦組織;②手術(shù)在局麻下進(jìn)行，對全身重要臟器的影響很小，且穿刺本身對腦組織無影響，即使心肺功能差的老年人也能耐受;③操作簡便，時間短，且手術(shù)在病床邊即可完成，無需搬動患者;④入顱創(chuàng)口小，出血少，創(chuàng)傷小，且引流通道密封性好，不易感染;⑤所需設(shè)備簡單，不需貴重設(shè)備;⑥手術(shù)費用低，平均住院天數(shù)顯短。手術(shù)注意事項:①術(shù)后常規(guī)停用脫水藥物，利于腦組織膨起，血腫排除;②有腦萎縮、病程長及大量血腫患者，術(shù)后腦組織膨起困難者，術(shù)后宜采取頭低位，多飲水，心功能正?；颊哐a液3000 ml/d左右，可利于腦組織膨起;③腦組織萎縮，血腫包膜堅厚及新鮮出血均易引起血腫復(fù)發(fā)，因此術(shù)中要徹底反復(fù)沖洗血腫腔內(nèi)的陳舊性積血，有新鮮出血要徹底止血，通暢引流，盡量使血腫腔與腦脊液循環(huán)相交通，防止血腫包膜內(nèi)外壓力不平衡，引起滲血;引流管宜放置在血腫腔的最低處，術(shù)后經(jīng)常擠捏，避免阻塞;④術(shù)后少數(shù)復(fù)查CT時即使有少量積液未引出，但以后多能自行吸收，而無血腫形成，仍可拔管;⑤對部分病程較長，頭顱CT提示有包膜鈣化或小而薄的血腫不宜采用微創(chuàng)穿刺術(shù)［4］。

［1］武文元，張占普，徐麗華，等.老年人慢性硬膜下血腫的診斷和治療.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，1997，29(229):30.

［2］江志強，張銘文.神經(jīng)外科學(xué)基礎(chǔ)與臨床，南昌:江西科學(xué)技術(shù)出版社，1991:452-454.

［3］孟少華，高麗英，李耀澤，等.顱骨鉆孔引流治療慢性硬膜下血腫的經(jīng)驗及教訓(xùn)(附142例臨床分析).中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2003，8:39.

［4］佘曉春，孫德，吳瓊.微創(chuàng)穿刺術(shù)治療慢性硬膜下血腫65例.中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志，2001，8(3):144.