腎損傷的臨床診療分析

高金鼎

腎損傷在臨床工作中并不少見，腎損傷多見于男性青壯年，在泌尿系統損傷中僅次于尿道損傷，腎實質脆弱，包膜薄，受直接或間接暴力打擊時會發生破裂［1］;腎在腎脂肪囊內有一定活動度，被暴力推移時會牽拉腎蒂，造成腎蒂損傷，絕大多數立即出現血尿，多為肉眼血尿。輕癥患者數天后多能自行停止。而嚴重者，尿出的幾乎全是血液，且有血塊。及時明確有無腎損傷及損傷的程度和范圍是臨床治療的關鍵。本文對30例腎損傷患者進行回顧性分析，及時行B超、CT檢查時進行診斷，積極治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院收治的30例腎損傷患者，其中男19例，女11例，年齡12～68歲，車禍傷14例，墜跌傷9例，打擊傷5例，刀刺傷2例。傷及左腎17例，右腎11例，雙腎2例。伴休克7例，肉眼血尿16例，合并肝脾損傷6例，胃腸損傷1例，肋骨骨折并血氣胸8例，四肢骨折10例。所有患者均有傷側腎區疼痛和叩擊痛。

1.2 檢查方法 靜脈尿路造影可幫助了解受損傷腎的程度，腎臟原來有無異常，并可了解對側腎功能情況。但因造影時需壓迫腹部，對急診外傷患者不適宜，故主張大劑量靜脈尿路造影。CT檢查能迅速準確了解腎實質損傷的情況，尿外滲、腎周血腫范圍，并可了解對側腎功能、肝、脾、胰、大血管情況［2］。B超對觀察腎損傷程度，血、尿外滲范圍及病情進展情況有幫助。腎動脈造影目前多采用數字減影血管造影(DSA)，能顯示腎血管分支情況，此外可同時行腎動脈栓塞以控制出血，起到診斷和治療的雙重作用。

1.3 治療方法 無繼發性出血、尿液外滲，亦可保守治療，絕對臥床休息4～6周，3個月內不宜參加體力勞動;密切觀察血壓、脈搏、呼吸及血尿的變化;補充血容量，維持水、電解質平衡，保持足夠的尿量(40～60 ml/h);早期使用抗生素預防感染，應用有效的止血藥物及鎮痛藥物;觀察局部包塊大小及血像變化，必要時輸血。嚴重損傷患者，一旦確診應立即手術。

2 結果

非手術治療治愈14例，其中選擇性腎動脈栓塞治愈2例。手術治療16例，治愈15例，死亡1例，因嚴重的肝損傷和顱腦外傷手術后8 h死亡。術后隨訪1年，排尿正常、無結石、血尿及腎性高血壓等并發癥。

3 討論

腎區在受到間接或直接的暴力作用時，可產生不同程度的腎損傷，臨床上主要表現為患側腹痛或腎區痛、血尿、甚至休克等。B超、大劑量靜脈尿路造影、CT可協助進一步明確診斷。70%腎損傷大劑量IVU能準精確檢出，尤其適用于基層及未裝備CT的單位。CT定性診斷率100%，優于大劑量IVU，能精確顯示出腎損傷的部位及腹膜后和腹內器官情況。在疑有腎動脈損傷或有繼發性腎出血者應做腎動脈造影，然后視情況行血管栓塞治療。B超可作為腎損傷的篩選檢查，特別是伴有嚴重腎周血腫時。超聲檢查較方便、快捷，能及時提供損傷后腎臟的形態結構及灌注信息。腎實質、腎包膜下或腎周血腫表現為無回聲或低回聲區，撕裂傷時腎實質回聲連續性中斷，可見不規則的低回聲區，常常伴有腎內、腎周或腎包膜下的低回聲或無回聲區。MRI對腎損傷的診斷作用類似CT，但對血腫的顯示更具特征性，血腫形態表現類似CT或超聲檢查，血腫信號隨出血時間長短而變化，急性期(7 d內)在T1WI上與腎皮質呈等信號或混雜信號，在T2WI上呈低信號或等信號;亞急性期時(7～49 d)，血腫在T1WI和T2WI上為不均勻高信號;慢性期(大于49 d)時，呈長T1長T2信號。

輕微腎挫傷經短期休息可以自愈，多數腎挫裂傷可采用保守療法治療，須施行手術者僅屬少數。有嚴重休克的患者需迅速進行復蘇、輸血，并確定有無合并其他臟器損傷。在積極有效糾正休克的同時，盡快進行必要的定性檢查，以確定腎損傷的范圍和程度，決定下一步治療措施。對輕度腎損傷(包括腎挫傷、表淺腎皮質裂傷)無合并有胸、腹部臟器損傷的患者，絕對臥床休息至少2～4周，待病情穩定，尿檢查正常才能離床活動。病情恢復后2～3個月不參加體力勞動。過早離床活動有可能再度出血。密切觀察血壓、脈搏、呼吸、體溫變化。在腹壁劃出腫塊范圍，注意腫塊有無增大。定期檢測尿液和血紅蛋白和紅細胞壓積。補充血容量和熱量，維持水、電解質平衡，保持足夠尿量。必要時輸血。早期使用有效抗生素預防感染，鎮痛、鎮靜治療和止血治療。

手術治療，開放性腎損傷的治療原則是立即手術探查。對槍傷或從前面進入的銳器傷，須經腹部切口進行手術，除做擴創、縫合和引流外，還需探查腹部臟器有無損傷。探查過程中，若發現腎出血不嚴重，則首先處理腹腔內臟器損傷。閉合性腎損傷手術治療手術探查一般宜經腹部切口入內。在探查并處理腹腔臟器損傷后，切開后腹膜，顯露并阻斷腎動脈，再切開腎脂肪囊，探查腎臟。按具體情況作腎修補術或部分腎切除術。

［1］方昆豪.泌尿生殖系統疾病影像診斷圖譜.廣東科學技術出版社，1998:253-254.

［2］方克偉，王家平，王劍松，等.腎損傷的CT診斷及其臨床價值.臨床泌尿外科雜志，2002，17(12):674-675.