原發性膽囊癌21例手術治療分析

鄭建國 梁善強

原發性膽囊癌是膽道系統較常見的惡性腫瘤，國內文獻報道其發病率位居消化道腫瘤的第5～6位，且還有逐年升高的趨勢［1］。由于起病隱匿，缺乏特異性臨床表現，早期診斷困難，惡性程度高、發展快、預后差。我院2001年1月至2009年1月共收治原發性膽囊癌21例，現分析報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 21例中男8例，女13例，男女之比為1∶1.6，年齡32～81歲，平均61.5歲，＜50歲4例，51歲以上17例(80.9%)，其中51～60歲6例，61～70歲8例，＞80歲3例。病程5 d～20年，平均17.5個月。臨床表現:上腹部疼痛不適12例(57.1%)，黃疸3例，腹脹2例，腹部包塊2例，惡心嘔吐3例，發熱2例，消瘦1例，無癥狀2例。21例術前均行B超，B超檢查提示膽囊腫瘤14例(66.7%)，膽囊結石3例，膽囊息肉1例，膽總管結石1例，膽總管結石1例，膽總管占位2例。18例患者行CT檢查，CT提示膽囊占位13例(72.2%)，膽囊結石2例，膽囊息肉1例，膽總管結石1例，膽總管占位1例。

1.2 治療方法 21例患者均經手術治療。Nevin分期:Ⅰ期1例，Ⅱ期5例，Ⅲ期4例，Ⅳ期5例，Ⅴ期6例。Ⅰ期1例行單純膽囊切除術;Ⅱ期5例中行單純膽囊切除術4例，膽囊切除術、膽總管切開引流術1例;Ⅲ期4例均行膽囊切除術;Ⅳ期5例行單純膽囊切除術2例，膽囊癌根治術3例;Ⅴ期6例，行膽囊癌根治術2例，剖腹探查術3例，姑息性膽囊切除術1例。術后病理證實為腺癌17例(80.9%)，其中高分化腺癌6例，中分化腺癌4例，低分化腺癌2例，未分化腺癌4例，粘液腺癌1例;鱗狀細胞癌3例;類癌1例。

2 結果

本組21例術后并發膽瘺1例，2例患者因術后全身衰竭死亡，病死率9.5%。出院的19例中15例(78.9%)得到隨訪，其中1例Ⅰ期患者隨訪時仍健全，已存活4年以上。Ⅱ期4例中1例術后1年死亡，其余3例存活均已超過3年。Ⅲ期3例患者術后隨訪時1例存活已超過3年，其余2例分別在術后1年、6個月死亡。得到隨訪的3例Ⅳ期及4例Ⅴ期患者均于術后1年內死亡。

3 討論

原發性膽囊癌早期缺乏特異的臨床表現，且容易與膽囊結石、膽囊炎相混淆，造成早期診斷較困難，多數患者在手術時已屬于晚期。本組50歲以上者占80.9%，男女比例約為1∶1.6，且多伴有膽囊或膽道結石，術前確診14例(66.7%)，誤診7例(33.3%)。分析本組誤診原因可能與原發性膽囊癌早期缺乏特異臨床表現而不易發現，常與良性肝膽疾病相似，且常與膽囊炎、膽石癥合并存在，臨床醫生往往僅考慮到膽囊炎、膽石癥而忽略了合并膽囊癌的可能有關［2、3］。根據本組診治經驗和結合文獻［4，5］，我們認為，臨床上遇到下列情況者應高度懷疑有原發性膽囊癌的可能:①50歲以上的女性膽囊結石患者;②B超提示膽囊壁有局限性增厚＞3.0 mm，結石直徑＞3.0 cm，且膽囊頸部嵌頓結合者;③合并有膽囊息肉樣病變;④瓷瓶樣膽囊;⑤膽囊結石合并膽胰管匯異常者;⑥以往曾行膽囊造瘺者。

B超是目前診斷膽囊癌的首選檢查方法，早期膽囊癌超聲圖像主要表現為隆起型病變和囊壁局限性增厚［6］，由于易受腸道氣體及肥胖干擾，故對可疑病例應行多體位、多方向檢查，必要時聯合CT薄層掃描及增強掃描，以提高術前檢出率。晚近報道的超聲內鏡檢查(EUS)、彩色多普勒超聲［7］、正電子發射斷層掃描(PET)［8］及膽囊雙重造影［9］等，已作為診斷膽囊癌的新方法，故對懷疑有膽囊癌的患者應進行多種影像學檢查。本組B超診斷率為66.7%，我們認為，對50歲以上的人群定期體檢和B超普查，特別是膽道結石、炎癥、息肉樣病變者，定期復查或動態監測是提高膽囊癌早期診斷率的重要手段。應結合臨床資料綜合分析，對可疑者可結合CT檢查，本組CT診斷符合率為72.2%，CT檢查對厚壁型膽囊癌有特殊的診斷價值，同時能清楚地顯示膽囊壁和周圍臟器受腫瘤侵犯的程度，評估腔內區域淋巴結轉移情況。經上述各種檢查仍不能確診者，應及時剖腹探查，在做膽囊切除時應注意膽囊大小、形態，與周圍組織有無粘連或囊壁增厚變硬或腫塊硬結，膽囊黏膜是否規則、有無壞死組織、局部隆起等。對可疑者應立即做冰凍切片明確診斷。

原發性膽囊癌的治療以手術治療為主，以手術切除為主的綜合治療是目前治療膽囊癌的最佳選擇［10］。手術方式主要取決于腫瘤的臨床病理分期，目前的主要手術方式有:①膽囊切除術，適用于NevinⅠ～Ⅱ期患者;②膽囊癌根治術，即膽囊切除加肝床楔形切除及區域淋巴結清掃，適用于NevinⅡ～Ⅳ期的患者;③姑息性手術，即指各種退黃引流手術。近年來研究表明，因膽囊壁淋巴管豐富，膽囊癌可有早期淋巴結轉移，并且早期發生肝臟轉移也不少見，因此盡管是早期病例，亦有根治性切除必要。對于分期＞Ⅲ期的患者，只要有可能就應積極爭取行根治術或擴大根治術。本組3例Ⅱ期，1例Ⅲ期患者行膽囊癌根治術后生存期均達到3年以上。我們體會，對NevinⅡ期以上的體底部癌患者，則應行根治術。包括距膽囊床2 cm范圍有肝臟楔形切除及區域淋巴結清掃;對膽囊頸部癌，無論其侵犯膽囊壁哪一層，均應行肝十二指腸韌帶周圍淋巴結清掃術。擴大根治術因其創傷大，并發癥多，且不能有效延長患者生存時間，故筆者不主張。總之，由于膽囊癌術前診斷困難，故在術中必須仔細探查，尤其要重視對膽囊標本的剖檢和送檢，對可疑病例術中宜行快速冷凍切片檢查，根據病理結果決定下一步治療方法。

［1］彭淑牖，錢浩然.努力提高我國膽囊癌外科治療水平.實用腫瘤雜志，2005，20(1):5-6.

［2］羅麗霞，馬曉強.原發性膽囊癌35例臨床分析.當代醫學，2009，15(28):57.

［3］鄒樹林，陳光.原發性膽囊癌誤診118例分析.中國誤診學雜志，2009，9(16):3884.

［4］歐陽正晟，蔣旭.意外膽囊癌:附15例報告.中國普通外科雜志，2009，18(2):198-199.

［5］沈依，王天翔.原發性膽囊癌31例臨床分析.中國普通外科雜志，2009，18(2):196-197.

［6］呂新生，王志明，孫維佳，等.實用臨床普通外科學.中南大學出版社，18(2):196-197.

［7］Hiroki K，Yoshiki H，Akihiro I，et al.Ues of color Doppler ultrasonography in the diagnosis of anomalous connection in pancreatobiliary disease.World J Gastroenterol，2005，11(7):1018-1022.

［8］Koh T，Taniguchi H，Yamaguchi A，et al.Differential diagnosis of gallbladder cancer using positron emission tamography with fluorine-18-labled fluoro-deoxyglucose(FDG-PET).J Surg Oncol，2003，84(2):74-81.

［9］石景森，楊毅軍，趙鳳林，等.原發性膽囊癌44年診治的臨床回顧.外科理論與實踐，2001，6(3):137-141.

［10］張慶.原發性膽囊癌32例的診治體會.職業與健康，2009，25(4):436-438.