老年慢性肺心病臨床分析

曹偉

老年慢性肺心病隨著年齡的增長而加重。因此加強老年慢性肺心病的治療，刻不容緩。現將近年治療體會報告如下。

1 資料

1.1 一般資料 本組60例，其中男41例，女19例，年齡60～86歲，平均68.9歲，原發于慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫39例(占65%)，支氣管哮喘4例(占6。67 9/6)。并發心率失常8例，消化道出血1例。嚴重電解質紊亂3例，肺心病4例，氣胸2例。伴有間質性肺炎1例，冠心病2例，糖尿病3例。

1.2 臨床表現 有呼吸道原發病癥狀:咳嗽、咳痰、氣喘3大癥狀。進一步加重則有乏力、活動時心慌氣短，桶狀胸、心尖在劍下搏動，嚴重時有呼吸困難、端坐呼吸及煩躁不安，肝臟腫大，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，下肢浮腫等右心衰竭表現。更嚴重者伴有出血。

2 診斷標準

①有慢性肺胸疾患或者慢性支氣管炎病史或有明顯肺氣腫體征;②氣急、發紺能排除其他心臟病所致者，或出現無其他原因可以解釋的神志改變;③劍突下明顯增強的收縮期搏動或二尖瓣區(劍突下左側)心音較心尖部明顯增強或出現收縮期雜音;④肝臟腫大伴壓痛，肝頸靜脈回流征陽性或踝以上水腫伴頸靜脈怒張;⑤靜脈壓增高;⑥X線檢查有右肺下動脈增粗或肺動脈段突出及右室增大等表現;⑦心電圖有肺型P波、低電壓、順種向轉位、右室肥厚、勞損等表現;⑧有條件的可以做肺功能、超聲心電圖檢查。以第一條件為基礎，加上2～7條中任意一條即可確診為肺心病。

肺心病患者心功能分級:I級:肺動脈段突出，右心室肥大及肝臟輕度腫大;Ⅱ級:除有I級表現外，尚有明顯肝腫大及下肢浮腫;Ⅲ級:除有Ⅱ級表現外，還有腹水及全身浮腫。本組病例，有慢性肺病史7～30年，平均15年，肺心病史1～10年，平均5年。心功能I級18例，Ⅱ級33例，Ⅲ級9例。

3 治療

由于老年人的生理特點不同于中青年人，所以在臨床表現、治療對策及預后上也有異于中青年人。采用常規治療方法，如:抗感染、合理氧療，對癥(止咳、祛痰、平喘)，糾正酸堿平衡及水、電解質紊亂，糾正心衰(應用強心、利尿、擴血管等藥物)、抗凝，以及并發癥的治療。本組60例治愈52例、死亡8例

4 討論

老年肺心病多由慢性支氣管炎阻塞性肺氣腫發展而來，國內報道占84.01%從感染控制情況看，老年人需用抗生素時間長、種類多。由于老年患者多次住院，曾用過多種抗生素，因此對一般抗生素耐藥。據統計，慢性肺心病下呼吸道感染菌2/3以上為G陰性桿菌，如:嗜血性流血桿菌、產氣桿菌、克雷伯桿菌、綠膿桿菌、大腸桿菌等。合并厭氧菌與真菌感染也不多見。因此抗生素的選擇應是可兼顧G陰性桿菌和G陽性桿菌的。由于老年人常伴有腎動脈硬化，加上缺氧，易發生功能性腎功能不全，故在應用消炎藥時，應定期做尿常規檢查，若出現蛋白應立即減量或停用。常用時一般不超過10 d。

從改善通氣情況看，需用持續低流量低濃度(＜32%)吸氧，解痙，平喘藥物用量較多，需靜脈點滴氨苯堿及氟美松。強心藥物應謹慎應用。由于嚴重缺氧，嚴重肺部感染，水電解質紊亂(尤其是低血鉀時)使其對洋地黃類正性肌力藥物的耐受性下降，極易發生中毒而使病情復雜化［1］。本組病例，I度心衰未用或很少使用強心藥物。Ⅱ度心衰靜推少量作用快的西地蘭或口服維持量的地高辛。對難以糾正的心衰目前主張在綜合治療的基礎上加用適當的多巴酚丁胺，對心衰治療有獨特的優點。近些年來，治療肺心病心衰的一大進展是應用血管擴張劑。肺心病的主要發病機制是肺泡缺氧和高碳酸血癥引起的肺血管痙攣，同時伴有肺泡毛細血管床減少和血液黏稠性增高［2］。引起的肺血管阻力增加。血管擴張劑既減輕心室的前后負荷，同時也起到降低肺動脈壓作用。

總之，老年肺心病是一種多發病、常見病，嚴重危害身體健康，只有積極治療原發病，在綜合治療基礎上輔以支持治療，才是減少患病率和死亡率的關鍵。

［1］宋殿寬.內科急重癥的搶救.吉林:科學技術出版社，1994(1):6-8.

［2］周永華.多巴酚丁胺治療重癥肺心病心衰35例療效分析.中國醫學文摘，1993，14:81-82.