十二指腸外瘺臨床診治體會

劉松濤

探討十二指腸瘺臨床治療方法，提高治愈率，降低死亡率。盡早診斷行有效的十二指腸內減壓及腸外引流，積極控制感染，糾正脫水，合理營養支持，對不能自愈的患者行手術治療。

十二指腸外瘺多因十二指腸手術或損傷等，造成十二指腸側壁穿孔或部分破裂、缺損而發生［1］。十二指腸外瘺屬于高位、高流量瘺，如未及時診斷和處理可危及患者生命。隨著醫療整體水平的提高，其死亡率已顯著下降。為了提高臨床治療水平現將我院2008年1月至2009年12月收治的22例十二指腸外瘺病例，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2008年1月至2009年12月收治的22例十二指腸外瘺病例，男18例，女4例。年齡最小20歲，最大68歲，平均(39±5.5)歲。高流量瘺20例，低流量瘺2例;腹外傷修復術后8例，傷后手術探查漏診1例，膽道手術損傷2例，胃大部切除術后十二指腸側瘺9例，消化道大出血行腸切開探查術1例，十二指腸球部潰瘍穿孔修補術后1例。

1.2 臨床特點 十二指腸瘺時，腹腔引流可引出含膽汁的混濁液體，可在右上腹積液部位抽出膽汁，CT或US可檢出膈下積液，99 mTc標志的HIDA掃描可顯示十二指腸瘺。早期出現脫水和電解質紊亂，隨后呈現消瘦、營養不良和繼發性的感染癥狀;也可由局限性的感染擴散成全身化膿性感染。可并發單一重要臟器功能衰竭，或者多臟器功能衰竭。

1.3 治療 根據不同病期的不同情況進行相應處理。盡快控制腹腔內感染，有效的引流，防止殘余膿腫形成。早期糾正脫水，補充電解質，維護機體內環境的穩定，及時使用全胃腸外營養或腸內營養、生長抑素等治療。注意瘺口處理，使成為能被控制的瘺，促進自愈。注意對重要臟器的監測并維護其功能。對未能自愈的十二指腸瘺，選擇有利時機施行手術治療。

2 結果

自愈10例，經二期手術修補治愈12例，瘺自愈時間52～266 d，平均89 d。死亡1例，感染性休克為死亡的主要原因，并因合并上消化道大出血加速了死亡。早期使用全胃腸外營養，瘺控制后逐步過渡至腸內營養。愈合患者在營養支持期間肝腎功能、電解質、血糖基本穩定，而營養指標血紅蛋白、血清蛋白、血淋巴細胞總數在治療后10 d有所增加。

3 討論

臨床對于十二指腸外瘺治療的關鍵在于早期診斷，及時行十二指腸腔內減壓及腸外引流，控制感染，合理營養支持，糾正內穩態失衡，根據腸瘺的三個不同階段治療，爭取外瘺自愈［2］。

3.1 早期診斷 根據腹腔引流管流出的液體性質等臨床表現，結合腹腔穿刺或腹部B超、CT等，大部分腸瘺的臨床診斷并不困難。但如果瘺孔很小或瘺管曲折狹小，腸液或氣體溢出不明顯，特別是結腸瘺等低位腸瘺，因腸內容物較干，而感染又較重時，腸液更不易排出，臨床上往往難以肯定有無腸瘺。十二指腸瘺與高位空腸瘺屬高位瘺，其余為低位瘺。

3.2 外瘺病理過程 腹膜炎期(多發生在創傷或手術后3～5 d內)。局限性腹腔內膿腫期(多發生在瘺發病后7～10 d)。瘺管形成與被控制期，因感染程度、瘺的部位、大小等因素不同，一般為10～30 d。瘺管愈合期，因控制感染時間和瘺管類型而不同，自全身感染控制后1個月左右。半數以上的患瘺患者可以自愈，少數在2～3個月內自愈，如經2～3個月仍不能自愈，則要考慮手術。因此就有相應的治療原則和治療的階段性。

3.3 控制感染 首先針對腸道內常見菌種如革蘭陰性桿菌及厭氧菌，選擇第二三代頭孢菌素及甲硝唑等，強調足量及廣譜;再根據腹腔膿液或血培養及藥敏結果選擇合適抗生素。保護瘺口周圍皮膚。用氧化鋅軟膏、梧桐樹膠等涂敷瘺口，以及用一次性人工肛門袋收集腸液及保護瘺口周圍皮膚。以保護皮膚、減輕腸液對瘺口的腐蝕作用和繼發感染，減輕疼痛。針對瘺管已能有所控制，可采取一些暫時封閉瘺口的方法，如將醫用粘合膠注入瘺管內堵塞瘺管，橡膠薄膜敷貼瘺口或者瘺管內外用橡皮片堵壓法等，控制腸液外流，促使瘺口自愈，也便于恢復腸道飲食。

3.4 營養治療 此期營養治療應從全腸外營養逐步過渡到部分腸外營養加部分腸內營養，最后實現全腸內營養。一旦患者的腹膜炎得到控制，全身情況有所改善，腸道消化吸收功能有所恢復，即應開始此營養治療方式［3］。

3.5 手術治療 對經過3個月左右的治療，感染已控制，局部炎癥水腫完全消退，營養狀況良好，瘺口仍不愈合的患者，應考慮手術，手術時機及適應證要嚴格掌握。行單純腸瘺修補術、瘺口部位腸段切除吻合術、腸瘺曠置手術。單純腸瘺修補術適用于瘺口小，周圍感染基本控制，局部瘢痕組織少或粘連輕的患者［4］。瘺口部位腸段切除吻合術是腸瘺手術最常用的方法，手術的成功率最高。腸瘺曠置手術適用于瘺口部腸襻粘連嚴重，瘢痕組織多，難以剝離時，切斷瘺口兩端腸襻，將瘺口曠置，待炎癥真正消退、粘連松解、營養改善以后行2期手術。

［1］吳階平，裘法祖.黃家駟外科學.人民衛生出版社，1999:960-1103.

［2］黎介壽.腸內營養-外科臨床營養支持的的首選途徑.中國實用外科雜志，2003，23(2):67-68.

［3］吳肇漢.實用臨床營養治療學.上海科學技術出版社，2001:294.

［4］李寧，朱維銘.營養免疫學及其臨床相關問題.中國普通外科雜志，2002，11(8):449-450.