加壓鎖定鋼板內固定結合CPM功能鍛煉治療脛骨平臺骨折

王洪兵 李桂風 徐海波

筆者于2007年1月至2009年12月對52例脛骨平臺骨折患者采取加壓鎖定鋼板內固定結合CPM功能鍛煉治療，效果滿意。報告如下。

1 資料

1.1 一般資料 本組52例，男35例，女17例;年齡18～60歲。其中半月板損傷4例，交叉韌帶斷裂4例，內側副韌帶損傷3例，合并韌帶及半月板損傷11例。脛骨平臺骨折按Schatzker分類法［1］:Ⅲ型外髁單純塌陷骨折8例，Ⅳ型內髁骨折15例，Ⅴ型雙髁骨折21例，Ⅵ型雙髁骨折涉及干骺端及骨干8例。

1.2 手術方法 一般在1周后待腫脹消退時手術最好。脛骨平臺骨折關節面復位是手術關鍵，內側劈裂、塌陷為主的骨折選擇前內側切口進入;外側劈裂、塌陷骨折選擇前外側切口進入;雙髁骨折可選用前外側切口，必要時輔以內側切口進入。顯露塌陷的關節面，恢復關節面的平滑，根據骨缺損狀況用同種異體、自體骨植骨。術中X線透視觀察復位滿意后，根據骨折類型選用加壓鎖定鋼板、拉力螺釘給予有效內固定。檢查膝關節屈伸活動有無障礙。合并交叉韌帶、半月板或內外側副韌帶損傷時，分別行修補或切除術。行半月板部分摘除術2例，半月板修補術5例，內側副韌帶修補術2例，外側副韌帶修補術3例，交叉韌帶修補2例。

1.3 CPM鍛煉 拆線后可行膝關節CPM功能鍛煉，膝關節被動活動度為:一般第1～7天0°～30°，第7～15天0°～50°，第15 ～30 天0°～80°，1 月后屈膝達 90°，但鍛煉應循序漸進，鍛煉后仍需行長腿石膏托固定［2］。據隨訪X線片顯示骨折愈合情況以確定完全負重時間。

2 結果

52例隨訪12～27個月，平均20個月。發生并發癥12例，其中感染4例，關節僵硬2例，創傷性關節炎4例。根據膝關節功能、活動的范圍、疼痛程度以及膝關節的穩定程度，按 Merchant評分標準［3］綜合評分，結果優34例，良13例，差5例，優良率90.38%。術后無一例發生內固定松動和斷裂及骨折不愈合。

3 討論

3.1 手術方法 治療原則為:關節面的無創解剖復位、堅強內固定及通過植骨支撐重建干骺端［4］。術中暴露脛骨平臺和關節面，恢復關節面的平整和下肢正常的力線關系;對于劈裂塌陷的骨折，用起支撐作用加壓鎖定鋼板固定。加壓鎖定鋼板能較好地貼附于骨面，對軟組織和脛骨平臺血供損傷較小，降低了術后骨不愈合的發生率 。在干骺端骨缺損處用自體髂骨填塞，所取骨材料最好帶有皮質骨。近關節面擰入螺釘的位置不可過高，以免進入關節。

3.3 正確處理韌帶及半月板損傷 脛骨平臺骨折合并交叉韌帶、韌帶及半月板損傷頗為常見，常遺留膝關節不穩，最終導致膝關節骨關節炎，引起關節功能障礙。髁間棘和交叉韌帶的修復相當重要，可使用鋼絲對該處做牢固的內固定，全面修復韌帶;對于半月板邊緣部分、前后角及滑膜附著部的撕裂，予以修補，這些部位血供豐富，可達到愈合。這樣才能獲得較滿意的療效。

3.4 功能鍛煉 行CPM膝關節功能鍛煉，可促進靜脈回流，改善關節功能，防止粘連和僵硬;可以刺激多能使間質細胞分化成關節軟骨，促進軟骨及周圍組織的愈合，提高了治療效果。內固定牢靠的患者使用CPM進行功能練習，應循序漸進。對于內固定不甚可靠的病例術后適當使用石膏外固定，外固定期間進行股四頭肌功能練習。禁止過早負重，以免造成關節面的再度塌陷，影響關節功能。

［1］Schatzker J，McBroom R ，Bruce D.The tibial plateau fractures.Clin Orthop，1979，138:94.

［2］范振華.骨科康復醫學.上海醫科大學出版社，1999:75.

［3］Merchant TC，Dietz FR.Longtermfollowupafterfracturesof thetibialandfibularshaft.JBoneJointSurg(Am)，1989，71:599.3

［4］王亦璁.交叉韌帶對膝關節穩定作用的臨床分析.中華外科雜志，1982，20(7):489.