淺析急性和亞急性硬膜外血腫

易照友

急性(3 d內)硬腦膜下血腫發生率最高占70%，亞急性(4～21 d)約占5%。兩者致傷因素與出血來源基本相同，均好發于額顳頂區。臨床病程發展的快慢，則據腦原發損傷的輕重、出血量及個體代償能力的不同而異。

1 病理改變

急性和亞急性硬腦膜下血腫都是由腦挫裂傷皮質血管破裂引起出血，故均屬復合型硬膜下血腫，所不同者，僅是病程急緩上略有差異而已。兩者致傷因素和損傷病理亦雷同:即加速性損傷所致腦挫裂傷，血腫多在同側;而減速性損傷所引起的對沖性腦挫裂傷出血常在對側;一側枕部著力恒于對側額、顳部前份發生復合型硬膜下血腫，甚至同時并發腦內血腫;枕部中線著力易致雙側額極、顳尖部血腫;當頭顱側方打擊時，傷側可引起復合型硬膜下血腫，即硬膜下腦內血腫;頭顱側方碰撞或跌傷時，同側多為復合性硬膜下血腫或硬膜外血腫，對側可致單純性及/或復合型硬膜下血腫;另外，前額部遭受暴力，不論是打擊還是碰撞，血腫往往都在額部，很少發生在枕部，而老年人則常引起單側或雙側單純性硬膜下血腫。

2 臨床表現

急性者大多為復合型硬腦膜下血腫，故臨床表現酷似腦挫裂傷，所不同的是進行性顱內壓增高更加顯著，超過了一般腦損傷后腦水腫反應的程度和速度?；颊邆笠庾R障礙較為突出，常表現為持續性昏迷，并有進行性惡化，較少出現中間清醒期，即使意識障礙程度曾一度好轉，也為時短暫，隨著腦疝形成迅又陷入深昏迷。亞急性者，由于原發性腦挫裂傷較輕，出血速度稍緩，故血腫形成至腦受壓的過程略長，使顱內容積代償力得以發揮，因此常有中間清醒期，不過神志恢復的程度，不象硬膜外血腫那樣鮮明、清醒。

顱內壓增高癥狀:急性者，主要表現為意識障礙加深，生命體征變化突出，同時，較早出現小腦幕切跡疝的征象;亞急性者，則往往表現頭疼、嘔吐加劇、躁動不安及意識進行性惡化，至腦疝形成時即轉入昏迷。

局灶性體征:傷后早期可因腦挫裂傷累及某些腦功能區，傷后即有相應的體征，如偏癱、失語、癲癇等;若是在觀察過程中有新體征出現，系傷后早期所沒有的或是原有的陽性體征明顯加重者，均應考慮顱內繼發血腫的可能。

3 輔助檢查

主要依靠CT掃描，既可了解腦挫裂傷情況，又可明確有無硬腦膜下血腫;顱骨X線平片檢查，約有半數患者可出現骨折，但定位意義沒有硬膜外血腫重要，只能用作分析損傷機制的參考;磁共振成像(MRI)不僅能直接顯示損傷程度與范圍的優點，同時對處于CT等密度期的血腫有獨到的效果，因紅細胞溶解后高鐵血紅蛋白釋出，T1、T2均顯示高信號，故有其特殊優勢。

4 診斷

顱腦損傷后，原發昏迷時間較長或原發昏迷與繼發性意識障礙互相重疊，表現為昏迷程度不斷加深，并隨之出現腦受壓及顱內壓增高的征象，特別是伴有局灶體征者，即應高度懷疑急性硬腦膜下血腫;若病情發展較緩已為期4～12 d，曾有中間意識好轉期，繼而加重，并出現眼底水腫及顱內壓增高癥狀，則往往伴有亞急性硬腦膜下血腫。行輔助檢查診斷，切勿觀望，等待瞳孔散大、對側偏癱、昏迷加深及生命征紊亂等典型腦疝癥候群出現，以致延誤病情，必要時可直接鉆孔探查。

5 治療

5.1 手術治療 手術方法的選擇須依病情而定，常用的手術方法有以下三種:①鉆孔沖洗引流術:根據CT顯示血腫所在部位，行鉆孔引流，若屬術前來不及定位的緊急鉆孔探查，則應按致傷機制及著力點，結合患者臨床表現作出定位，然后按序鉆孔。若顱內高壓得以緩解，腦搏動良好，即可終止手術。于低位留置引流管一根，持續引流24～48 h，分層縫合頭皮。小兒急性硬膜下血腫囪門未閉者可經前囪側角穿刺反復抽吸逐漸排出，若屬固態血腫則需鉆孔引流或開顱清除血腫;②骨窗或骨瓣開顱術:適用于血腫定位明確的患者;經鉆孔探查發現血腫呈凝塊狀，難以沖洗排出者;于鉆孔沖洗引流過程中有鮮血不斷流出者;或于清除血腫后，腦組織迅速膨起，顱內壓力又復升高者。均應立即擴大鉆孔為骨窗或行骨瓣開顱，在良好暴露的前提下，充分清除血腫及挫碎、糜爛的腦組織，妥善止血。硬膜外置引流管引流24～48 h;③顳肌下減壓或去骨瓣減壓術:急性硬腦膜下血腫伴有嚴重腦挫裂傷腦水腫或并發腦腫脹時，雖經徹底清除血腫及糜碎挫裂的腦組織之后，顱內壓仍不能有效緩解，腦組織依然膨隆時，則需行顳肌下減壓去骨瓣減壓，必要時尚需將受累的額極和顳極切除，作為內減壓措施，然后關閉顱腔。

5.2 非手術治療 急性、亞急性硬腦膜下血腫無論手術無否，均須進行及時、合理的非手術治療，特別是急性血腫術后，尤為重要。僅有少數亞急性硬腦膜下血腫患者，如果原發腦損傷較輕，病情發展遲緩，始可采用非手術治療。適應證為:神志清楚、病情穩定、生命征基本正常，癥狀逐漸減輕;局限性腦壓迫致神經機能受損表現;CT掃描腦室、腦池無顯著受壓，血腫在40 ml以下，中線移位不超過10 mm;顱內壓監護壓力在3.33～4.0kPa(25～30 mm Hg)以下。