宮腔鏡治療重度宮腔粘連療效

黎志英 詹秀云

持久的部分或全部宮腔粘連稱為艾森曼格綜合征。最常見的原因是早期妊娠的電吸和清宮術，據報道，一次宮腔操作后宮腔粘連的發生率約16%，大部分為輕度，兩次和三次宮腔操作后，發生率約14%至32%，并且50%以上為重度粘連［1］。臨床癥狀包括月經異常，月經量少，閉經，不孕和連續反復性流產。宮腔鏡對診斷與治療宮腔粘連已得到飛速發展。我們的研究主要針對31例重度宮腔粘連患者，經宮腔鏡治療后宮腔形態的重建與治療后月經的恢復的報道。

1 材料與方法

從2002年1月1日到2009年3月31日，對178例宮腔粘連在我院進行宮腔鏡治療患者，我們回顧所有患者的手術報告并選擇有宮壁和輸卵管開口粘連的重度粘連患者作為研究對象，根據這個標準，31例患者被選為研究對象，平均年齡為34.7歲(26～44歲)。其中宮腔粘連的高危因素有:16例(51.6%)至少有一次早期妊娠人流史，10例(32.2%)至少一次早期稽留流產或不全流產清宮史，3例(9.6%)產后大出血清宮史，2例子宮縱隔切開術史。在作者調查患者中沒有結核性子宮內膜炎患者，31例患者中16例閉經，15例月經量少，26例不孕，5例反復連續性流產。所有的病歷由子宮輸卵管造影診斷，宮腔鏡確診。

2 方法

宮腔鏡診治是在全身或連硬外麻醉下在月經周期的增生早期進行。經過謹慎的擴宮后一個9 mm的帶有單極電凝的宮腔鏡進入封閉或縮小的宮腔，5%葡萄糖注射液作為膨宮液，過程包括幾個4 mm深的子宮肌剪:兩側各2～3次從基地部到峽部的側壁剪，和2～3次宮底部的橫向剪。之后即使是輸卵管口不能見手術都該結束了。只有3例曾經有盆腔感染或異位妊娠史的患者，同時為了了解輸卵管遠端情況行腹腔鏡診治。在麻醉導入過程中常規預防性給予抗生素阿莫西林/克拉維酸2 g。據報道［2］與單純用激素治療相比，放置宮內節育器沒有明顯的優點，因此我們的治療未放置宮內節育器。術后4 mg/d雌激素治療2個月，術后不再常規做子宮輸卵管造影。經過激素治療后所有患者在門診進行無麻醉條件下的宮腔鏡檢查了解宮腔形態及月經恢復情況。除1例失去追蹤外，其他的治療后都立即進行跟蹤隨訪。其結果通過χ2檢驗進行統計學分析，以P＜0.05為檢驗值并認為有統計學意義。

3 結果

31例患者總共進行了55次宮腔鏡治療。第一次手術平均時間在(24.4±8.2)min，包括膨宮時間，55次手術中有4次(7.3%)治療時在膨宮過程中發生了子宮穿孔，從而停止手術等待兩個月后再次手術(無任何困難)。

31例中有16例經過一次治療后具有令人滿意的宮腔解剖結構并獲得正常月經，在這16例患者中有10例宮腔粘連重度的但很容易做通的。在剩余的15例患者中，需要通過第二次手術判斷宮腔粘連的輕重。最后，有16例進行了一次手術，7例進行了兩次手術，7例進行了三次手術，1例進行四次手術后獲得有用的宮腔重建。

最后，所有患者都獲得了正常行經，16例起初表現為閉經的患者通過1次(11例)，2次(4例)，3次(1例)手術后獲得正常月經，其他15例起初表現為月經量少的患者則通過更長更嚴重的過程。

4 討論

重度宮腔粘連的治療是很困難的，即使是滿意的解剖結構得到重建并不能保證正常的子宮內膜功能。在任何情況下，正常的宮腔面積和形態對正常月經的來潮來說是必需的。不同的宮腔鏡診治技術都有描述，宮腔粘連可以通過宮腔鏡剪［3］或者激光［4］治療，更多的創新技術也有報道:5 mm的宮腔鏡可以從宮頸到每個角，可以把閉塞的宮腔分成多個子宮閣［5］，一個單極電凝對宮腔鏡電切是必要的［5，6］，在［5］里描述，aminaria tents被用來膨宮，在這七個患者中沒有子宮穿孔發生，并且所有的患者都獲得了正常的月經和正常的宮腔形態。跟我們的技術相似，［6］提到關于子宮肌層評分問題，這項技術用于七例第一次手術無效的宮腔診治患者。評分涉及6～8分，一個4毫米深的電刀插入子宮肌層，從宮腔基底部到峽部和整個子宮內膜周圍。所有患者正常的宮腔形態得到重建，相對于所有類似的報道，我們不需要腹腔鏡監視，除了在擴宮過程中，沒有子宮穿孔發生。經過有限制的數次電切后，在相同的途徑(在兩旁從基底到峽部兩到三次側壁電切和兩到三次基底部的橫向電切)系統的認識，整個過程也就結束了，因為從瘢痕組織中分離出裸露的子宮肌層是不可能的。基于這個觀點，進一步的治療是無效的或者是危險的，即使應用腹腔鏡監視。然而，子宮內膜再生是可待的，并且，相對于第一次手術而言，當需要二期手術時，第二次宮腔鏡會令人驚訝的簡單。

目前，有關于經腹腔鏡感染腹壁病毒的爭論［5］，然而，即使是最嚴重的宮腔粘連，那也是很小的概率發生。反復的宮腔鏡手術被提及［6］，我們所有的病例也都重建了正常的宮腔。在復雜的手術階段，應該盡量的保持患者清醒狀態。

宮腔鏡治療重度宮腔粘連對建立一個有功能的宮腔形態是有效的。所有的患者都獲得正常的宮腔和正常的月經。

［1］Friedler S，Margalioth EJ，Kafka I，et al.Incidence of post-abortion intra-uterine adhesions evaluated by hysteroscopy-a prospective study.Hum.Reprod，1993，8:442-444.

［2］San Fillipo JS，Fitzgerald，D.Asherman’s syndrome:a comparison of therapeutic methods.J.Reprod Med，1982，27:328-330.

［3］Valle RF，Sciarra JJ.Intrauterine adhesions:hysteroscopic adhesions，classification，treatment and reproductive outcome.Am J Obstet Gynecol，1988，158:1459-1470.

［4］Deaton JL，Maier D，Andreoli J.Spontaneous uterine rupture during pregnancy after treatment of Asherman’s syndrome.Am J Obstet Gynecol，1989，160:1053-1054.

［5］Chen FP，Soong YK，Hui YL.Successful treatment of severe uterine synechiae with transcervical resectoscopy combined with laminaria tent Hum.Reprod，1997，12:943-947.

［6］Protopapas A，Shushan A，Magos A.Myometrial scoring:a new technique for the management of severe Asherman’s syndrome Fertil Steril，1998，69:860-864.