凝血酶原時間測定的標準化及在抗凝治療和肝病中的應用

遲玉麗 薛鵬

凝血酶原時間(PT)測定是Quick 1935年創立的一種外源性凝血系統的過篩試驗［1］，可綜合反映因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的血漿水平，是監測口服抗凝藥最常用的方法。由于PT檢測受多種因素干擾，因此測定方法的規范化已勢在必行，現作一簡述。

1 試劑的規格化

PT測定的標準化，首先是試劑的規格化。PT試劑凝血活酶，是人腦、兔腦、牛肺、胎盤等組織提取物，其中以人腦提取物最敏感。PT試劑標準化有兩條途徑:①用同一種凝血活酶并規定統一的操作方法;②各地使用自制凝血活酶用一種參比試劑校正［2］。1977年WHO提供了第一批人腦凝血活酶作為國際參考試劑(IRP)，此后IRP被原級試劑，編號BCT/253和次級試劑，編號RBT/79和OBT/79所取代［3］。2001年WHO提出以人腦凝血活酶67/40作為標準品，定ISI為1.0，即凝血活酶試劑共同的敏感指標是通過自制試劑與67/40標準品比較所得的校正值，稱為國際敏感度指數(ISI)，ISI愈低，精密度愈高［4］。因此廠家對每批凝血活酶制品均應標出ISI，以便計算INR。

2 檢測方法和材料的規范化

2.1 血標本①用硅化或塑料注射器抽靜脈血，注入有蓋塑料試管，避免溶血，或使用真空采血系統;②9份血液加入1份109 mmol/l枸櫞酸鈉抗凝劑;③標本以2500 g離心30 min，使之成為乏血小板血漿;④標本宜在2 h之內測定，時間過久V因子可能在室溫中消失，Ⅶ因子可能在冷的條件下活化［5，6］，脂血也可使Ⅶ因子活化［7］，同時干擾以光學法為原理的凝血儀的結果，此時可改用手工法或電子機械式凝血儀測定［4］。

2.2 質量控制 試驗前應分析正常和異常質控血漿，記錄結果并計算均值和標準差，繪制質控圖。正常質控血漿結果應落在控制線以內，CV可在5%～10%之間。反之應檢查試劑、質控血漿及儀器，然后發出報告。

2.3 參考曲線 全自動血凝儀可自動作出定標曲線和有關稀釋。手工操作應制備擴展參考曲線和工作參考曲線。當試劑批號、參考血漿及儀器改變時應重建曲線［6］。

2.4 參考值 實驗室應根據所用儀器、試劑、采血方法及抗凝劑測定本室的參考值范圍。試劑批號、儀器、標本采集更換時應重新建立。每年應測定一次參考值，將結果打印在每一張報告單上。

3 報告方式的標準化及影響因素

長期以來PT報告方式多樣化:①直接報告時間(秒);②百分活動度;③比率(PTR);④PT指數。為此，WHO于1985年提出了標準化的PT報告方式，命名為國際標準化比率(INR)［3］。用公式表示:INR=PTRISI。可見試劑ISI值對INR有很大影響，隨著ISI值增加，INR呈指數升高，變異系數也隨著升高。其次儀器與儀器之間、儀器測定與手工測定，結果也不同［3］。因此用INR表達PT結果時，應盡可能使用ISI值接近1.0的試劑，避免不準確因素。

4 PT測定標準化在臨床中的應用

華法令類藥物的化學結構與維生素K相似，可與其產生競爭性對抗作用，妨礙維生素K的利用，從而抑制肝臟合成維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，達到間接抗凝的作用。因此監測患者的PT可用來調整抗凝藥劑量［1］。一般認為口服抗凝藥過程中使PT維持在正常對照組(12±1)s的1.5～2.0倍，使PTR維持在1.5～2.0為佳［8］。但最近第3屆美國胸科醫生學會協議會議認為:PTR不再是監測華法令治療安全或可接受的參數，建議使用INR。INR將確保在全國和各試驗室間測得結果有可比性，消除PTR指導抗凝用藥所產生的偏差。并推薦在深靜脈血栓形成、肺梗死、心肌梗死、組織型心瓣膜置換術、瓣膜型心臟病和心房纖顫患者，最佳抗凝強度是INR為2.0～3.0，RTR在1.3～1.5為宜。在心源性血管栓塞和機械性心瓣膜置換術患者，要求INR在2.5～3.5，RTR在1.5～2.0之間為最佳選擇，此時用藥劑量是安全、合理的［8］。

INR適用于抗凝治療的患者，但對肝臟疾病患者，PT檢測結果用秒表示為宜，而不是INR。這是由于口服抗凝劑引起PT延長的機制和肝臟疾病引起PT延長的機制略有不同，因而INR不能準確反映肝臟疾病引起的PT延長［9］，這是INR的局限性。

［1］叢玉隆，王淑娟.今日臨床檢驗.中國科學技術出版社，1997:124-133.

［2］Poller L.Oral anticogulant treatment.In:Koepke JA.eds.Laborato-ry hematology.Churchill:London，1984:721-732.

［3］程烽，朱忠勇.凝血酶原時間測定標準化及在抗凝治療中應用.中華醫學檢驗雜志，1995，18(2):111

［4］朱忠勇.凝血酶原時間和活化部分凝血活酶時間測定標準化.中華醫學檢驗雜志，1998，21(5):309

［5］陳寶梁，谷小林，彭明婷，等.我國凝血酶原時間測定情況的調查.中華醫學檢驗雜志，1995，18(2):78

［6］滕飛鵬，楊明清.凝血因子活性測定的規范化問題.上海醫學檢驗雜志，2001，16(5):314

［7］Silveira A.Activation of coagulation factotrⅦ during alimentary Lipemia.Arterioscler Throm，1994，14(1):60

［8］王鴻利.防栓和溶栓治療實驗室監測的參考意見.中華血液學雜志，1995，16(9):498

［9］郭瑋，繆怡，徐雪亮.診斷和監測肝損傷的檢驗項目檢測要求.上海醫學檢驗雜志，2001，16(5):317.