外傷性脾破裂保脾治療體會

孫明玉

長期以來，外科學界一致認為脾臟并非生命所必需，一旦損傷，即行脾切除術。近20年來，應用現代醫學手段對脾臟功能開展了較深入的理論和臨床研究，揭示出脾臟是一個有著多種功能的重要器官，特別是其強有力的免疫功能已被證明。因此，在可能情況下應盡量保留脾臟，以避免由于無脾而致的機體免疫力低下，乃致脾切除后暴發感染這一致命并發癥的發生，這便是脾損傷保留脾臟及其功能的理論依據［1，2］。2005年1月至2009年 6月，我院對 50例外傷性脾破裂進行了各種不同方法的保留脾治療，現報告如下。

1 臨床資料

50例保脾治療中，男36例，女14例，年齡最小12歲，最大50歲，致傷原因為車禍傷27例，墜落傷12例，鈍挫傷11例，受傷至就診時間1 h～3 d。

2 治療

根據病史，體征及實驗室檢查外，腹腔穿刺均獲不凝血。B超檢查32例均提示腹腔有不同量積血。CT檢查18例，CT分級屬Ⅰ級或Ⅱ級［3］12例，18例均提示腹腔有不同量積血，本組50例，非手術治療16例，脾修補術28例，部分脾切除4例，自體脾組織移植2例，均獲得治愈。

3 討論

3.1 非手術治療 外傷性脾破裂的非手術治療始于兒童，近幾年來對成人外傷性脾破裂施行非手術治療，取得了良好的效果，積累了豐富的經驗。非手術治療的指征:①血液動力學穩定或經輸液1000 ml后穩定;②年齡小于50歲，對兒童要放寬保留指數，對中老年患者應慎重;③神志清楚，有利于觀察病情變化及腹膜炎體征的檢查;④無腹腔內其他臟器損傷;⑤按四級分類法［4］1～2級為指征。非手術治療的主要危險在于腹腔內出血未得到控制或再度出血。因此，要嚴格掌握適應證，提高成功率，防止并發癥的發生是一個非常重要的問題。根據本組資料及近年文獻，我們體會遵循以下原則，非手術治療是安全有效的。①入院時血液動力學穩定，或經輸液或支持治療血液動力學就能穩定，這是非手術治療最基本的要求;②監測血壓、脈搏及尿量;③嚴密觀察腹部體征變化，如突然出現腹痛加劇或腹膜炎體征，可能是活動出血的標志;④動態監測陸及Hb。如出現進行性下降，說明有活動性出血，需盡早轉手術治療;⑤動態觀察腹部體征。CT能較準確地判斷脾損傷程度及腹腔積血量，為選擇性的非手術治療提供有力幫助。本組采用非手術治療16例，占30.8%。

3.2 脾保留性手術對于脾破裂后失血性休克未能糾正和出血難以自止或不能排除腹腔其他臟器損傷時，應迅速行剖腹探查及時止血。根據深查脾破裂的程度按脾損傷分級，患者情況和手術條件，靈活地選用某一術式。

3.2.1 脾破裂縫合修補術該術式適用于脾損傷I級和Ⅱ級。控制出血，充分顯露脾臟，清除裂口處血凝塊，適當修整創緣使之較為整齊，但盡可能不造成較大的組織缺損。用粗絲線間斷縫合，縫線要穿過裂口基底部，以避免留有死腔，裂口深大時可采用水平褥式縫合加間斷縫合。為避免打結時縫線割組織，可用明膠海綿或大網膜加墊，打結應松緊適度，以達到止血和消除死腔的目的為宜，不可過緊或過松。縫合完畢后檢查有無繼續出血和其他裂口，肯定效果后將脾臟放回原位。本組縫合修補術28例，占57.7%。

3.2.2 部分脾切除術控制出血充分顯露脾臟，根據損傷程度選用部分脾切除(脾上級或下級)、半脾切除、大部分切除術。首先距裂口的部位緊貼脾臟處理相應血管，邊處理邊觀察脾臟血運界線，分辨出血運障礙和血運良好的界線后，向健側退縮0.5 cm確定切除面。切開脾包膜，用刀柄鈍性切開脾實質，切面血管鉗夾切斷并用絲線結扎，至切除部分脾臟。脾臟斷面粗絲線絞鎖U形縫合，如仍有滲血時可用熱鹽水紗布濕敷壓迫止血，也可8字縫扎處理，最后以大網膜覆蓋并固定數針。確定無出血后將脾臟還納原位。本組部分脾切除術4例，占7.7%。

3.2.3 自體脾組織移植全脾切下后，放盡血液，將脾放入4℃的平衡鹽溶液中，沖洗后剝去脾包膜，將1/3左右的脾組織切成2 cm×2 cm×0.4 cm的脾組織片，漂洗干凈后，放在大網膜前后葉間隙中，注意放在血運豐富處，并縫合固定之。本組自本脾組織移植2例，占3.8%。

隨著現代脾外科對脾功能認識的新進展，目前保脾意識正日趨增強，對保脾要求也越來越高。對嚴重的脾外傷出血急且患者生命垂危，合并腹內空腔臟器破裂，腹外嚴重的損傷，如腦外傷、胸外傷等應審慎采用保脾治療。應本著搶救生命第一、保留脾第二的原則［3］嚴格掌握適應征，達到安全，有效的保留脾臟和脾臟生理功能的正確目的。

［1］夏穗生.現代腹部外科學.湖北科學技術出版社，1996.

［2］姜洪池，喬海泉.我國脾臟外科的現狀及展望，中國實用外科雜志，1999，19(1):22.

［3］孫家邦，康驊，賈建國，等.閉合性腹部損傷脾破裂非手術治療的探討.中華普通外科雜志，1998，13(4):243.

［4］張峰，姜洪池，喬海泉，等.脾臟損傷的臨床分級.中華肝膽外科雜志，1998，2(2):99.