視神經(jīng)脊髓炎西醫(yī)治療

李 錦 龍志新 李 青

遼寧省盤(pán)錦市遼河油田中心醫(yī)院，遼寧 盤(pán)錦 124010

目前認(rèn)為NMO是某些病因引起針對(duì)水通道蛋白-4產(chǎn)生特異性自身抗體NMO—IgG的離子通道性自身免疫性疾病，其西醫(yī)治療方案主要如下。

1 常規(guī)治療

目前廣泛認(rèn)可的NMO常規(guī)治療包括急性期的激素沖擊治療或免疫球蛋白沖擊治療，或血漿置換（plasma exchange，PE）療法。緩解期以小劑量激素配合硫唑嘌呤口服維持。盡管認(rèn)為IFN-β是治療多發(fā)性硬化（multiple sclerosis，MS）的有效藥物，但是它對(duì)于NMO患者或合并有嚴(yán)重視神經(jīng)和脊髓病變的MS（疑似NMO）患者有使復(fù)發(fā)次數(shù)增多的危險(xiǎn)。Watanabe S等通過(guò)隨機(jī)交叉試驗(yàn)證實(shí)，用低劑量20mg／d甲強(qiáng)龍維持治療可使患者年復(fù)發(fā)率從平均1.48次／年降至0.49次／年。有研究人員回顧分析了7例用IFN-β治療和19例用免疫抑制劑（包括環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤）治療的患者，發(fā)現(xiàn)免疫抑制劑治療患者生存期明顯長(zhǎng)于IFN-β治療組，復(fù)發(fā)次數(shù)明顯減少，因復(fù)發(fā)所導(dǎo)致的殘疾時(shí)間明顯短于IFN-β治療組，提示免疫抑制劑在治療NMO方面療效優(yōu)于IFN-β。

研究人員用丙種球蛋白0.4g／（kg·d）每月1次間斷沖擊治療1例40歲的NMO患者，令其在沖擊治療的4年間不再?gòu)?fù)發(fā)。而IVIG前的8年間，患者先后接受β一干擾素、硫唑嘌呤、甲強(qiáng)龍沖擊等治療，仍復(fù)發(fā)了5次。研究者認(rèn)為每月1次的IVIG對(duì)NMO患者復(fù)發(fā)有明顯的保護(hù)作用，該作用可能通過(guò)調(diào)節(jié)體液免疫，中和AQP4抗體實(shí)現(xiàn)，并推薦長(zhǎng)節(jié)段脊髓病灶（＞3個(gè)節(jié)段）者或AQP4抗體陽(yáng)性、對(duì)激素沖擊治療和免疫抑制劑反應(yīng)欠佳者，可選用間歇性丙種球蛋白沖擊治療。

2 PE療法

Watanabe S等用PE治療出現(xiàn)下丘腦病灶的NMO患者，每次置換2L血漿，治療4次，顯著改善了患者視力，并消除了下丘腦病灶所致的低鈉血癥，MRI顯示的下丘腦和脊髓病灶亦明顯縮小，通過(guò)對(duì)6例血漿AQP4抗體陽(yáng)性的NMO患者行PE治療（每次置換2～3L，治療5次），其中3例在治療1～2次后癥狀有明顯改善，1例輕微改善，另外2例對(duì)治療無(wú)反應(yīng)。治療反應(yīng)的差異性目前尚無(wú)法解釋?zhuān)赡芘c機(jī)體體液免疫紊亂的狀態(tài)有關(guān)。Nozaki I等用PE、淋巴細(xì)胞去除法治療1例27歲爆發(fā)型NM0女性患者，在連續(xù)2次激素沖擊治療再加上丙種球蛋白沖擊治療無(wú)效后，用“COBE Spectra”血漿置換儀（GAMBRO，USA）治療共11次，每次置換7—8L血液，每次約去除（3～4）×109個(gè)淋巴細(xì)胞?；颊咴谑状沃委熀笠暳从墒骰謴?fù)至可辨認(rèn)指數(shù)，療程結(jié)束后患者視力基本恢復(fù)正常，肌力恢復(fù)至4—5級(jí)，感覺(jué)亦恢復(fù)正常。有研究者用PE、淋巴細(xì)胞去除法治療1例血漿AQP4抗體陰性、腦脊液中淋巴細(xì)胞高達(dá)216×106／L的21歲女性NMO患者。該患者頸髓MRI提示長(zhǎng)節(jié)段的高信號(hào)病灶，有視力下降和脊髓損害的癥狀，符合NMO診斷標(biāo)準(zhǔn)。患者在接受激素沖擊治療及傳統(tǒng)PE無(wú)效后，使用“COBE Spectra”血漿置換儀（GAMBRO，USA）置換了5L血液，去除了250ml含有濃縮淋巴細(xì)胞的血漿。治療后癥狀顯著改善，MRI病灶也基本消失。但該研究未與療效相近的免疫球蛋白沖擊治療進(jìn)行對(duì)比，而且所報(bào)道病例僅一例，亦并非AQP4抗體陽(yáng)性患者，其實(shí)際療效及安全性有待進(jìn)一步評(píng)估。

3 利普昔單抗

利普昔單抗能選擇性地與CD20分子結(jié)合，去除體內(nèi)B細(xì)胞，減少NMO的復(fù)發(fā)次數(shù)。M.Capobianco M等用利普昔單抗治療2例NMO患者，1例30歲的女性患者經(jīng)治療后再次復(fù)發(fā)，血中CD19+前B細(xì)胞重新出現(xiàn)；另1例經(jīng)治療后僅有一次輕微復(fù)發(fā)（無(wú)癥狀，僅在MRI上發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的病灶），血液中CD19+前B細(xì)胞一直未出現(xiàn)。不同患者對(duì)該藥反應(yīng)不同的原因尚未明確。Anu Jacob等用利普昔單抗治療25例NMO患者，隨訪(fǎng)19個(gè)月后發(fā)現(xiàn)患者復(fù)發(fā)率由治療前平均1.7次／年下降至0次／年，其中20例患者EDSS評(píng)分明顯改善；但有2例患者在隨訪(fǎng)期間死亡，1例因腦干部位的病灶復(fù)發(fā)，另一名死于可疑的敗血癥。有20%的患者在治療期間出現(xiàn)過(guò)感染。盡管出現(xiàn)了不良反應(yīng)，但研究者們還是認(rèn)為應(yīng)用利普昔單抗治療NMO患者能獲益，不過(guò)有待更多的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)估該藥的療效及安全性。

4 其它療法

Falcini F等用霉酚酸酯治療1例9歲NMO患者。該藥通過(guò)抑制次黃嘌呤核苷磷酸脫氫酶從而選擇性抑制T、B淋巴細(xì)胞的增殖和功能。該患者在激素沖擊及硫唑嘌呤治療后仍有多次嚴(yán)重的復(fù)發(fā)，幾乎失明，用霉酚酸酯治療了2年后，視力和視界恢復(fù)接近正常，MRI上所示的視神經(jīng)和脊髓病灶明顯縮小。有研究人員用鹽酸米托蒽醌治療5例復(fù)發(fā)型NMO患者2年，僅有2例患者各經(jīng)歷一次復(fù)發(fā)。該藥通過(guò)抑制核酸合成誘導(dǎo)免疫細(xì)胞凋亡。4例患者的EDSS評(píng)分明顯改善，MRI病灶明顯縮??；長(zhǎng)時(shí)間治療下，患者EDSS評(píng)分一直維持在1.0～3.0水平，未見(jiàn)明顯的進(jìn)展惡化。除1例患者出現(xiàn)可逆性的心輸出量減小外，其余患者未見(jiàn)明顯的不良反應(yīng)。

[1] Watanabe S，Misu T，Miyazawa I，et a1.LoW—dose eorticosteroids reduce relapses in neuromyelitis optica[J].Muh Scler，2007.