跟骨骨折局部小切口手術復位的療效觀察

蘇健榆 謝廣淵

廣東省東莞市南城醫院，廣東 東莞 523070

跟骨是構成足弓的主要成分，使足部富有彈性以緩解震蕩。跟骨的重要性以及骨折的復雜性，使跟骨骨折一直受到人們的重視。跟骨骨折是臨床上常見的骨折之一，在全身骨折中占2%，在跗骨骨折中占60%，多由高處跌下時足跟直接著地壓縮所引起，少數為撕脫骨折，近年來交通事故造成的此類骨折亦有增多。我院2007年6月至2009年6月采用局部小切口手術復位治療跟骨骨折32例，療效滿意，現總結報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我院2007年6月至2009年6月采用局部小切口手術復位治療跟骨骨折32例（32足），其中男28例，女4例；年齡15-68歲，平均31.5歲。均為高處墜落所致。按Sanders分型：Ⅱ型10足，Ⅲ15足，Ⅳ型7足。傷后X線片顯示Bohler角為12°-15°，跟骨軸位片顯示跟骨有不同程度增寬；傷后至就診時間：2h內12例，12h內10例，24h內6例，24h后4例。

1.2 治療方法

本組所有患者都采用局部小切口手術復位治療，患者采用仰臥位俯臥位均可，手術在止血帶下進行。外側取平行于距下關節的小弧形切口，術中各層均銳性切割，保護腓腸神經，將腓骨長短肌腱及腱鞘均推向上方，在腱鞘底面緊貼跟骨外側壁暴露跟骨及距下關節面，軟組織與皮膚不分離。若無跟骰關節損傷切口至跟骨前半部即可；內側取跟骨內側的小斜切口，術中將踝管內肌腱推向前方，血管神經留在后下方，部分走向足內側的血管分支結扎，顯露跟骨內側骨壁、骨折線和載距突邊緣。在直視下將骨膜剝離器插入內側骨折線內撬撥，使外移的跟骨后部分靠近載距突骨塊，以恢復跟骨高度，并糾正跟骨內外翻，必要時粗隆部橫穿鋼針向后下方牽拉以幫助復位。在外側切口內將距下關節后關節面外側部撬起復位，再將爆裂膨隆的跟骨外側壁復位。若骨折相對簡單復位后穩定，僅用1—3枚空心加壓螺釘橫行固定或微型鋼板固定。因其占據面積小，創傷有限，不需大范圍剝離，螺釘的方向及長度均通過內側切口在直視下掌握。切口關閉后內外側切口均放置引流，適當加壓。

2 結果

本組32例手術切口均獲I期愈合，無感染，無皮膚壞死。隨訪6～22個月均獲骨性愈合，切口處無疼痛。按Maryland足部評分系統評價術后功能，優25足，良3足，可3足，差1足，優良率87.5%。

3 討論

跟骨骨折的治療分為手術及非手術治療，各種方法的適應證一直未有統一標準，目前除治療目的達成共識外，有關處理的很多方面仍存在爭論。非手術治療問題多，閉合復位難以維持骨折復位，可引起后足的增寬，距下關節活動度減少，肌力不平衡或發生骨關節炎。手術內固定治療可達到精確的解剖對位，有利于跟骨生物力學恢復。在手術時間選擇上，手術延遲至骨折后7d以上，直到骨折部位的皮膚再次出現皮紋皺褶，可以明顯降低傷口并發癥發生率。因而延遲手術以及在延遲手術期時將患肢抬高，使用冰袋外敷，可以有效地保護軟組織，減少皮膚腫脹，這樣可以有效做到無張力關閉切口，降低并發癥發生率。

術中外側壁緣下應放置引流以防止術后血腫形成，術后3周不應活動以減輕皮瓣下的剪切力。在手術中，切口的選擇是主要因素，小切口能為跟骨骨折復位內固定提供充分的暴露，向前暴露至跟骨前結節，向后暴露至跟骨結節上部，牽拉切口上緣可輕易暴露跟距后關節面，牽拉切口下緣可暴露跟骨體部下緣，因此在斜形切口為跟骨骨折的復位和內固定提供了充足的暴露空間。同時術后踝關節功能位石膏固定至拆線，以利于外側韌帶等軟組織結構的修復。患肢抬高和主動功能鍛煉有利于血液的回流，進而消腫。但對于一些嚴重骨折而言，小切口手術則應慎用，術前應作好充分的準備，并非是因為骨折的形態復雜，小切口下無法輔助完成理想的復位，而是由于小切口技術需要不斷的鹽水灌注以維持關節腔的充盈。手術中需注意：①徹底清除跟骨骨折附近的瘀血塊及嵌入的軟骨組織。②積極利用各種技術以擴大鏡下骨折部的觀察視野。對可進行縫合修補的跟骨骨折病人，應先復位固定骨折，后行小切口手術治療。③骨折復位盡可能使關節面達到解剖復位，內固定堅強有效，跟骨骨折復位后的充分植骨。術后應注意觀察和適當的抗凝、消腫等治療。

總之，在跟骨骨折的小切口手術復位治療中，應盡量做到術前對骨折和軟組織情況進行仔細評估，并進行規范可行的治療，術中注意無創原則，更不能忽視術后的規范治療，從降低跟骨骨折治療中的并發癥。

[1]董凌岱，王軍良，王俊勤，等.跟骨骨折內固定術后切口愈合不良的臨床分析[J].中國矯形外科雜志，2007，15（16）：1224－1226.

[2]陳仲，楊洪昌，王春莉.切開復位有限內固定治療跟骨骨折[J].創傷外科雜志，2002，4（6）：331－332.

[3]姚傳龍，張勇.鋼板內固定治療跟骨骨折32例報告[J].中醫正骨，2008，20（5）：49.

[4]黃俊伍，羅軼，羅從風.跟骨骨折術后傷口并發癥可疑因素研究[J].中國骨傷，2006，19（6）：358－359.