15例急性彌漫性腹膜炎臨床診治分析

蔣勝昌

河南省信陽市中心醫院普外科，河南 信陽 464000

腹膜炎是臟層和壁層腹膜對細菌、化學、物理或異物損害所產生的急性炎癥反應。根據病因，可分為繼發性化膿性腹膜炎和原發性腹膜炎。根據累及的范圍，可分為彌漫性和局限性腹膜炎兩類。由于病人的抵抗力、感染的程度不同，以及治療措施的應用，類型之間可以相互轉化。及時識別腹膜的病因、類型和程度，積極地采取相應的治療措施，才能避免嚴重并發癥和挽救病人的生命。本文選擇我院2008年1月—2009年1月診治的18例急性彌漫性腹膜炎患者，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月～2009年1月我院診斷為急性彌漫性腹膜炎的病例18例，男12例，女6例；年齡45～65歲，平均54歲。從發生腹痛到首次就診平均時間為18.5h；導致急性彌漫性腹膜炎的原發病：急性感染所致者12例，其中重癥急性胰腺炎2例，壞疽性闌尾炎3例，壞疽性膽囊炎3例，急性膽管炎1，原發性腹膜炎1例。

1.2 診斷 據病史和出現腹膜刺激征進行診斷。輔助檢查：腹部立臥位X線平片可觀察有無胃腸穿孔所致的膈下游離氣體，無絞窄性腸梗阻的X線表現，腹膜外脂肪線模糊或消失則直接提示腹膜炎癥。診斷性腹腔穿刺有極重要的作用。如抽到膿性液體，甚至點滴液體在高倍鏡下觀察發現多量白細胞或膿細胞，便可確診。必要時，可在腹腔不同部位用細針無麻醉下進行穿刺，抽到的液體更能反映腹腔內的情況。

1.3 治療措施 由于繼發性腹膜炎大多為多菌混合感染，故應聯合應用對需氧菌和厭氧菌有效的抗生素。常用的方法是氨基苷類抗生素或氨芐青霉素與甲硝唑聯合應用。或應用對上述兩種細菌都有治療作用的第三代頭孢菌素。繼發性腹膜炎在絕大多數情況下需手術治療，去除病灶、修補穿孔、吸去膿液，必要時引流腹腔。彌漫性腹膜炎，腹腔污染嚴重，或有胃腸內容物等異物，病人情況又許可時，可用大量生理鹽水沖洗腹腔。吸盡沖洗液后，必要時可用1%新霉素溶液500ml沖洗腹腔，但應注意病人的呼吸是否受到抑制。或將1%碘伏用生理鹽水稀釋10倍，用1000ml稀釋的碘伏沖洗腹腔，但患甲狀腺機能亢進、腎功能不全或對碘過敏者禁用。術后處理：繼續禁食，胃腸道減壓，補液，應用抗生素和營養支持療法，保證引流管通暢。

2 結果

經治療18例患者效果滿意，17例獲臨床痊愈，1例好轉。治愈時間為7～25天，平均9天。

3 討論

急性彌漫性腹膜炎分為原發性腹膜炎、繼發性腹膜炎、第三類腹膜炎。原發性腹膜炎臨床上較少見，是指腹腔內無原發病灶，病原菌是經由血循、淋巴途徑或女性生殖系等而感染腹腔所引起的腹膜炎。多見于體質衰弱，嚴重肝病患者或在抗病能力低下的情況下，或腎病、猩紅熱、營養不良并發上呼吸道感染時均可致病。常發生于：①嬰兒和兒童；②患腎病綜合征兒童；③肝硬化腹水病人；④免疫功能抑制的病人，如腎移植或用皮質類固醇治療的血液病病人；⑤全身性紅斑狼瘡病人。

繼發性腹膜炎是最常見腹膜炎，占全部腹膜炎的98%，多由腹內臟器炎癥穿孔、損傷破裂、內臟自發破裂出血、血運障礙壞死、術中腹腔污染或術后吻合瘺等引起。最常見的是急性闌尾炎壞疽穿孔，其次是胃十二指腸潰瘍穿孔引起的腹膜炎。引起繼發性腹膜炎的細菌是胃腸道內的常駐菌群，其中以大腸桿菌最為常見，其次為厭氧桿菌、鏈球菌和變形桿菌等，一般為混合感染。此類患者普遍表現為腹痛程度較重，腹肌緊張，腹肌抵抗具有明確定位體征。

多數腹膜炎經敏感抗生素及手術治療后治愈，但有一部分腹膜炎經積極治療72h后腹膜炎仍然存在，故稱為第三類型腹膜炎。常發生于病情較重或免疫狀態功能低下的病人，營養不良，治病菌耐藥及高齡成為其發病基礎。而第一次的外科處置存在不完善因素，如引流不暢成為其發病重要環節。此類患者有的腹腔培養液有明確細菌，有的培養液僅為炎性，其余無腹腔積液的細菌學與檢驗證據。第三類型腹膜炎并發癥發生率及病死率較高，死亡原因多為難以控制的膿毒癥及多器官衰竭，治療原則為支持療法，外科處理和合理抗生素的應用。再次手術時，宜采用大劑量的生理鹽水沖洗腹腔，以減少細菌數量，清除異物及壞死組織，合理充分引流顯得尤為重要。

原發性腹膜炎治療一般以非手術為主，經抗生素治療，常能得到控制。但如病情惡化，腹部體征加重，全身感染中毒加劇，出現腹腔囊腫，腹腔積液分離，臟器繼發感染和穿孔或不能排除繼發性腹膜炎應及時行腹腔鏡探查術，以確定病因并可置管引流。原發性腹膜炎如難以與繼發性腹膜炎相鑒別，仍宜行剖腹探查。如為原發性腹膜炎，可吸出膿液，腹腔不放引流，并可同時切除闌尾。合理應用抗生素的前提是必須要了解胃腸道寄居群分布的特點和菌種變遷的情況，同時要掌握預防性應用和治療性應用的原則。術后亦應根據病情適當應用腎上腺皮質激素，對減輕腹膜腔內炎癥的吸收、改善中毒癥狀以及炎性腸梗阻的防治有重要作用。

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