基層醫院手術治療56例急性闌尾炎的臨床體會

段義林

四川省簡陽市養馬中心衛生院，四川 簡陽 641402

急性闌尾炎是普外科常見病，一旦延誤治療，常發展為急性化膿性闌尾炎或形成闌尾周圍膿腫，給臨床治療帶來諸多的困難。2008年1月～2010年我院手術治療56例急性闌尾炎，取得了一定的治療經驗，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 56例患者中男32例，女24例，年齡10～71歲，患者的病史、體征和輔助檢查等均支持急性闌尾炎的診斷。

1.2 手術方法 患者常規消毒麻醉；具有典型急性闌尾炎臨床表現者采用右下腹麥氏切口，不典型者取腹直肌旁或經腹直肌探查切口，根據術中情況而確定切口的大小；常規切除闌尾，殘端包埋，如果盲腸壁水腫明顯，無法包埋者，可行“8”字縫合包埋殘端或單純結扎闌尾根部；對于化膿穿孔和周圍膿腫形成者，吸凈膿液，膿腫包裹時用手指鈍性分離機化大網膜，切除炎癥浸潤大網膜；局限性腹膜炎者，不宜廣泛沖洗，皮下應用慶大霉素沖洗；彌漫性腹膜炎者，可用溫生理鹽水反復沖洗，干凈后以0.2%甲硝唑注射液沖洗腹腔，右髂窩內放置膠管引流，皮下應用慶大霉素注射液沖洗；然后檢查，準確無誤后關閉腹腔。

2 結果

56例患者中，單純急性闌尾炎12例，化膿性闌尾炎29例，化膿性闌尾炎合并穿孔11例，壞疽性闌尾炎合并穿孔4例。患者術后5天拆線13例，7天拆線40例，延期愈合3例；延期愈合的患者是化膿性闌尾炎合并穿孔1例和壞疽性闌尾炎合并穿孔2例，患者就診時間較晚，手術時已出現局限性腹膜炎。患者術后住院5～18d，均痊愈出院，無腹腔膿腫、出血和腸瘺等嚴重并發癥發生。

3 討論

3.1 病因及臨床表現 急性闌尾炎的發病因素主要有以下幾個：①梗阻。闌尾是一個細長的管道，一端與盲腸相通，另一端為盲端，發生梗阻后可使管腔內分泌物積存，內壓增高，影響闌尾壁遠側血運，此時管腔內細菌易侵入受損粘膜，導致感染。常見的梗阻因素有糞石、干結的糞塊、蛔蟲以及闌尾開口于盲腸部位的附近有病變等。②感染。其主要因素為闌尾腔內細菌所致的直接感染；盲腸腔內的大腸桿菌和厭氧菌，在闌尾粘膜稍有損傷時，也可以侵入管壁，引起不同程度的感染。③其他因素。胃腸道功能障礙，如腹瀉、便秘等，可引起內臟神經反射，導致闌尾肌肉和血管痙攣，產生闌尾管腔狹窄、血供障礙和粘膜受損等；飲食習慣和遺傳因素與急性闌尾炎發病關系也很密切。患者發病后，主要具有以下臨床表現：①腹痛。典型的急性闌尾炎開始有中上腹或臍周疼痛，數小時后腹痛轉移并固定于右下腹；當炎癥波及漿膜層和壁層腹膜時，疼痛即固定于右下腹；但是，無典型的轉移性右下腹疼痛史不能除外急性闌尾炎。②胃腸道癥狀。單純性闌尾炎的胃腸道癥狀并不突出，在早期可有惡心和嘔吐等；當闌尾壞疽穿孔后可因直腸周圍炎癥的刺激而排便次數增多。③發熱。患者一般只有低熱，但是發生闌尾壞疽、穿孔或已并發腹膜炎時，可以出現高熱。④壓痛、反跳痛腹肌緊張。闌尾壓痛點通常位于麥氏，壓痛程度和范圍往往與炎癥的嚴重程度相關，出現腹膜炎時可有明顯的反跳痛和腹肌緊張。

3.2 手術體會和注意事項 ①嚴格掌握手術的適應癥，當患者具有以下情況時，要及時給予手術治療：臨床上診斷明確的急性闌尾炎、反復性闌尾炎和慢性闌尾炎；非手術治療失敗的闌尾炎；其他闌尾不可逆性病變。但是，對于年老、體弱以及嚴重合并癥者，手術要慎重。②術前積極準備。了解患者生命體征，有無基礎疾病，常規化驗和及時補液、胃腸減壓和抗生素應用等。尤其是重型闌尾炎，輸液量要大，膠體為主以及抗生素要選效力強、毒性小、抗菌譜廣。③切口的選擇。我們一般采用標準麥氏斜形切口，即右髂前上棘與臍部聯結線的外1/3與中1/3交接點上，切口長度一般4～5cm。因為斜行切口是按肌纖維方向分開肌肉，對腹壁血管和神經無損傷，一般很少發生切口疝。對于兒童，我們常選用橫形切口。④尋找和切除闌尾方法。闌尾根部與盲腸頂端的解剖關系恒定，沿結腸帶追蹤到盲腸頂端即為闌尾根部，此方法亦適用于尋找異位闌尾。⑤腹腔探查。術中見闌尾炎癥明顯，一般不必探查腹腔其他部位，防止炎癥播散；如術中如果發現闌尾正常或炎癥輕，則應系統探查尋找病因。⑥腹腔沖洗與引流。盡量吸盡膿液，一般不宜沖洗腹腔，避免炎癥擴散，除非膿液不能吸盡或壞死組織較多時。對闌尾穿孔已經形成局限膿腫，應吸凈膿液，盡可能切除闌尾，不放置腹腔引流管，放置腹腔引流管的原則是：彌漫性腹膜炎的病人，腹腔膿液較多；沖洗腹腔后，闌尾未找到或未切除；闌尾切除后殘端處理不可靠；止血不徹底或滲出較多；膿腔較大[1]。

3.3 預防切口感染 闌尾炎手術切口感染的原因很多，大部分屬于內源性感染，細菌來自病人消化道、術中膿液污染切口等，其次外源性感染、敷料脫落和交叉感染等也是引起切口感染的主要因素。為了避免切口感染，要給予足量、有效的抗生素。有學者報道，在手術開始前20～30分鐘時預防性給予抗生素，保證了人體血液及組織的抗生素的濃度，可以減少術后感染幾率和合并癥的發生[2]。也有學者報道，隨著廣譜抗生素的廣泛使用，急性闌尾炎無須立即實施手術，給予大劑量抗生素治療就能使病情得到控制和好轉，一部分患者可以轉為擇期手術，一部分患者可以免除手術治療。

總之，術前明確診斷，掌握手術的適應癥和注意事項，可以促進患者早日康復。

[1] 許勇，武宗敏，任菊寧.穿孔性闌尾炎早期手術治療體會[J].中華現代外科學雜志，2006，3（2）：155－156.

[2] 楊濤.闌尾炎圍手術期使用抗生素的臨床觀察[J].中國社區醫師，2009，11（23）：73.