老年腹腔鏡膽囊切除術臨床分析

申成機

腹腔鏡手術具有創傷小、恢復快、痛苦輕的優點，但老年患者臨床癥狀隱匿、病情變化迅速、機體老化和臟器功能衰退、免疫功能低下等，增加了膽道疾病圍手術期處理的難度和術中的危險性。我院2007年2月至2010年6月為30例老年患者行腹腔鏡膽囊切除術，效果滿意，總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組30例，男10例，女20例;年齡62～72歲。其中有下腹部手術史8例(闌尾切除3例，剖宮產術5例);急性化膿性膽囊炎8例，急性結石嵌頓性膽囊炎10例，慢性結石性膽囊炎急性發作12例。

1.2 術前合并癥 術前合并其他內科疾病21例，其中合并高血壓10例，糖尿病6例，冠心病2例，肝功能異常3例。術前患者均符合急性結石性膽囊炎診斷標準:突發右上腹或劍突下疼痛，壓痛，有右肩部或右肩胛下部疼痛，伴惡心或嘔吐。體查:輕度體溫升高15例，外周血細胞總數大于正常值26例，轉氨酶不同程度升高17例。B超檢查:膽囊腫大，壁厚，均有結石存在或膽囊積液，膽總管內徑小于9 mm。本組均無黃疸，膽總管無結石。

1.3 術前準備 術前包括禁食、胃腸減壓、常規補液、抗感染、抗休克，糾正酸堿平衡、電解質紊亂及支持治療等，同時進行各臟器功能評估及請相關科室會診積極處理并存病。待病情穩定后行腹腔鏡膽囊切除術。

1.4 手術方法 采用氣管插管全身麻醉，常規建立氣腹，采用三孔或四孔法技術。先插入腹腔鏡探查各臟器，分離粘連，顯露膽囊，找到Hartmann袋并提起。膽囊張力明顯增高者先行減壓。然后解剖Colot三角，仔細分離膽囊動脈及膽囊管，上鈦夾夾閉切斷，順逆結合剝離膽囊。根據膽囊炎癥程度及手術難易采用膽囊全切或膽囊次全切的術式，順利切除膽囊及結石，并于劍突下孔或臍孔取出。術后電凝膽囊床止血。對感染重、膽囊分破、滲出、出血多的病例，常規放置肝下引流管從右腋孔引出，嚴重者中轉開腹。

2 結果

本組30例患者中27例手術成功，其中24例行膽囊全切除術，3例行膽囊次全切除術;手術時間42～128 min，術中出血18～65 ml。術后引流液多為淡紅色或淡黃色，引流量30～105 ml。患者術后次日開始進流質飲食，第2天開始下床活動，2 d拔除引流管。術后沒有發生出血、膽漏及傷口感染，術后住院5～7 d;術后病理診斷:3例壞疽性膽囊炎，4例化膿性膽囊炎，23例結石性膽囊炎。

3 討論

3.1 臨床特點 老年人機體老化，臟器功能減退，并存疾病多，以心血管疾病為多見，且有上腹部手術史患者多，故手術耐受力及各臟器代償功能差，術后恢復慢、并發癥較多，加以膽囊病變復雜，腹腔鏡手術操作難度高，是老年人腹腔鏡膽囊切除術的特征和基礎［1］。膽囊結石、膽囊炎病史長、癥狀反復發作致使膽囊萎縮、粘連或結石嵌頓、惡變傾向等現象較突出，且老年患者癥狀表現不突出、病情變化急驟，給術前診斷和術中操作帶來困難，需要臨床醫生迅速準確地作出診斷，以便及時治療。

3.2 術前準備 老年患者并存疾病較多，機體老化和臟器功能減退，手術耐受力較低，各臟器代償功能差，是圍手術期的突出特點和難點。做好高齡患者術前臟器功能的評估及術前準備是保證手術能否順利進行和術后患者順利康復的關鍵;老年急性膽囊炎保守治療病死率高，故一旦確診應在積極處理合并癥的同時，爭取早期手術。目前認為腹腔鏡膽囊切除術的手術時機最好在發病72 h。若全身情況許可，合并癥控制理想，應早期手術，搶救患者的生命，縮短住院時間。

3.3 手術方式 老年急性結石性膽囊炎患者應積極控制并發癥，操作輕柔，應盡量縮短手術時間。選擇全身麻醉，建立氣腹低流量，術中密切監護，盡量減少出血，保證手術的順利完成。術中若血壓高，應用鎮靜劑或硝酸甘油控制血壓。糖尿病患者術中應監測血糖。有呼吸道疾病患者術后仍要求給予一段時間氧氣吸入，鼓勵患者將痰液咳出，防止肺部并發癥。

3.4 防治并發癥 術中膽囊出血的原因:對腹腔鏡視角下解剖結構認知偏差;先天或后天的解剖變異;操作不當引起的意外情況;術者的腹腔鏡技術水平。對老年腹腔鏡膽囊切除術患者術中操作一定要仔細、輕柔，多用紗布壓迫，用鈦夾處理血管，剝離膽囊床時不應緊靠肝臟臟面，避免撕裂損傷肝臟而出血不止。必要時可殘留膽囊壁，術中用電凝燒灼。一旦出血多，不易止血，應適時中轉開腹;術中膽道損傷的原因:Colot三角的局部解剖異常存在膽管解剖變異;急性膽囊炎時Colot三角處常因急性炎癥水腫，手術中難于辨清膽總管、肝總管和膽囊管的關系，容易損傷肝總管或膽總管;術者的技術因素，腹腔鏡膽囊切除術時，手術暴露Colot三角是關鍵環節［2］。在解剖不清的情況下，不要盲目剪斷或電切帶有管腔的部位;術中使用高頻電凝時要掌握輸出功率及部位，避免接觸鈦夾，以防止膽管的電凝灼傷，造成膽漏。

3.5 引流管的放置 如術中創面大，滲血嚴重，疑膽管或腸道等損傷，應常規放置引流管;炎癥較重、膽囊破裂、膽汁污染者亦可選擇放置引流管，術后觀察引流液性狀，以評估手術成功率。同時術后放置引流管能將炎性滲出液、滲血引出體外，以防止感染［3］。

總之，對老年患者應高度重視圍手術期的處理，嚴格掌握手術適應證，把握手術時機及手術操作技巧，適時主動中轉開腹，大多數老年患者行腹腔鏡膽囊切除術是安全可靠的。

［1］杜燕夫.腹腔鏡手術意外出血常用處理方法.中國實用外科雜志，2007，26:744-745.

［2］黃潔夫.腹部外科學.人民衛生出版社，2001:1329.

［3］程章林，黨鐵成.急性炎癥期腹腔鏡膽囊切除術43例分析.新鄉醫學院學報，2006，23:68-69.