人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的療效觀察

張慎華 金 峰

江蘇省南通市通州區(qū)第八人民醫(yī)院，江蘇 通州 226361

老年性股骨頸骨折是臨床常見病之一，可能是由于老年人骨質(zhì)疏松脆性增大、臀部肌肉蛻變松弛、老年人反應(yīng)力遲鈍等因素。一旦發(fā)生股骨頸骨折往往多伴隨股骨頭滋養(yǎng)血管斷裂。采用鋼釘內(nèi)固定或保守骨牽引等治療方法效果均不能逾越股骨頭壞死這一“卡點(diǎn)”。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療是唯一的治療方法，這一理論的實(shí)踐得到眾多學(xué)者和臨床工作者的認(rèn)可，成為本世紀(jì)骨科手術(shù)中最偉大的突破項(xiàng)目[1，2]，為股骨頸骨折患者的康復(fù)帶來福音。我院2007年3月-2009年6月間，共采取人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療31例老年股骨頸骨折患者，取得較好的臨床效果，現(xiàn)將有關(guān)情況匯報(bào)如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 本組31例患者年齡均大于或等于60歲，最大年齡為78歲。男性13例，女性18例。所有患者均為非病理性骨折，平時(shí)無重大的機(jī)體疾患，一些慢性病，經(jīng)住院后積極的正規(guī)治療都逐漸恢復(fù)正常，術(shù)前機(jī)體評價(jià)都能耐受其手術(shù)。根據(jù)患者的病情、年齡、經(jīng)濟(jì)狀況及其本人、家屬的要求選擇合適的假體。單極人工股骨頭置換17例，雙極人工股骨頭14例，所有患者根據(jù)股骨斷端的狀況采用骨水泥型或非骨水泥型股骨假體柄。

1.2 手術(shù)操作方法[2]患者仰臥，臀部盡可能靠近手術(shù)臺邊緣。坐骨結(jié)節(jié)和骶骨下墊一沙袋，使得股骨大轉(zhuǎn)子向上，臀部的皮膚及脂肪垂向后方，這樣有利于充分地展示手術(shù)野。常規(guī)皮膚消毒、備皮及鋪巾后取髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路，切口起自髂前上棘后外側(cè)2-3cm處，向后呈弧形延伸，經(jīng)過股骨大轉(zhuǎn)子后側(cè)1/3下行股外側(cè)。然后，分別分離各層組織，充分暴露股骨頸，用取頭器取出斷裂股骨頸及股骨頭，對于股骨距缺損較大的基底型骨折患者可用骨水泥充填缺損股骨距部分，插入人工股骨頭前傾角的確定，在屈髖、屈膝900時(shí)，足底與地面平行，此時(shí)插入的人工股骨頭在股骨髁的平面向前傾約150-200即為合適的前傾角。復(fù)位髖關(guān)節(jié)，伸或稍內(nèi)收屈曲髖關(guān)節(jié)活動(dòng)無脫位，認(rèn)為關(guān)節(jié)安裝合適，關(guān)節(jié)腔內(nèi)置引流管，縫合梨狀肌，分層關(guān)閉切口，術(shù)后常規(guī)安置引流。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后密切觀察患者的生命體征的變化，常規(guī)使用抗生素、對癥支持治療，對有伴隨基礎(chǔ)疾病的患者仍需要對癥治療及個(gè)性化處理及用藥，預(yù)防性應(yīng)用低分子量肝素，以預(yù)防深靜脈血栓形成，術(shù)后24h進(jìn)行靜態(tài)股四頭肌鍛煉，術(shù)后2d進(jìn)行患肢主動(dòng)功能鍛煉，骨水泥型假體者術(shù)后7-14d可扶雙拐下床活動(dòng)，非骨水泥型假體者術(shù)后4w可扶雙拐下床活動(dòng)。注意對患者的健康教育宣教和功能鍛煉指導(dǎo)，告誡患者避免內(nèi)收患肢或盤腿動(dòng)作。

2 結(jié)果

所有患者都在3周左右出院，無近期并發(fā)癥發(fā)生，于術(shù)后6、12、24個(gè)月為三個(gè)功能觀察評價(jià)采集點(diǎn)。采用Harris評分標(biāo)準(zhǔn)，總分為100分，獲90-100分為優(yōu)，80-89分為良，70-79分為可，小于70分為差。三次采集點(diǎn)各患者評分均大于80分良好狀態(tài)，所有患者隨時(shí)間的推移及積極的功能鍛煉，于不同的時(shí)間內(nèi)都能生活自理和參加一些生產(chǎn)活動(dòng)。

3 討論

由于股骨頸為人體內(nèi)一特殊的解剖結(jié)構(gòu)及血供關(guān)系，盡管中醫(yī)骨傷對其有悠久的研究和眾多的保守治療方法，但仍然有部分患者不能逾越骨折后不愈合和股骨頭壞死的鴻溝，給老年性股骨頭骨折患者的康復(fù)帶來極大的障礙，甚至誘發(fā)其他并發(fā)癥而導(dǎo)致患者死亡[3]。目前，選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折是一個(gè)較好的選擇。但對選擇單極、雙極還是全髖存在很大的爭議，Calder等報(bào)告：發(fā)現(xiàn)80-89歲患者使用單極的病人恢復(fù)至損傷前狀況水平要明顯好于雙極。并提議80歲以上病人使用雙極股骨頭置換要慎重。Cornell等報(bào)道使用雙極置換病人髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍好于單極，步行速度也較快。本組患者根據(jù)患者的各方面綜合因素選擇單極或雙極，就隨訪情況看無明顯差異，患者均沒有明顯不良反應(yīng)。也可能因?yàn)殡S訪的時(shí)間較短，有些不良反應(yīng)暫時(shí)沒有暴露，這一點(diǎn)有待于進(jìn)一步觀察與研究。對于全髖因手術(shù)條件及等級醫(yī)院的限制，我們沒有采用。

總之，我們認(rèn)為老年性股骨頸骨折患者，在無手術(shù)絕對禁忌證時(shí)，應(yīng)早手術(shù)、早鍛煉，縮短患者的臥床及住院時(shí)間，改善老年人術(shù)后生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥發(fā)生。

[1] 岑澤波，中醫(yī)正骨學(xué)[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2002：185－190.

[2] 朱通伯，戴尅戎.骨科手術(shù)學(xué)（第12版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：275－282.

[3] 吳立東，嚴(yán)世貴，何榮新，等.全髖與半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年人股骨頸骨折結(jié)果比較[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6（1）：55－58.