嬰幼兒急性下呼吸道感染臨床X線診斷

史煒東

江蘇省無錫市職業病防治醫院映山河兒童醫院放射科，江蘇 無錫 214000

急性下呼吸道感染（AIRTI），是指肺和支氣管急性炎癥。

1 病原

以往認為6個月以內小嬰兒肺炎由于母傳病毒抗體的影響，細菌性肺炎占重要位置。近年在一組389例小嬰兒肺炎中，明確病毒病原者133例（34.2%），細菌病原41例（10.1%），未明病原215例，除87例可疑細菌感染外，其他病例仍以病毒感染可能為大。本組以腺病毒3，7型為主，11型次之。國外嬰幼兒肺炎以合胞病毒為第一病因，在我國則以腺病毒為首位。

在一組7例支原體肺炎中，6/7同時伴有病毒感染，其中4例腺病毒。

毛細支氣管炎，國內外報導均以合胞病毒為第一病因，但腺病毒與之相近，其中11型腺病毒為毛細支氣管炎第二位致病因。在一組嬰幼兒毛細支氣管炎中，無一例與細菌性病原有關。

上述41例細菌性病原，經血，胸水，心血，肺組織分離培養，無一例肺炎球菌肺炎。

2 臨床表現

經病毒學證實的100例腺病毒肺炎，男62例，女33例，最小2月，最大14歲，龔氏報告發病年齡以6月—3歲多見。另一組38例；1月12例，2月12例，3月6例，5月3例，男女為27：11。毛細支氣管梗阻型發病年齡更偏小。過去認為支原體肺炎多見于學齡兒童及青年人，6個月以內很少見，近年血清學檢測證實嬰幼兒支原體肺炎者不少見。

嬰幼兒腺病毒肺炎起病急驟，稽留熱或不規則高熱，四肢發冷，明顯萎靡嗜睡等精神癥狀和肺部實變體征。3，7型發熱39℃以上者占81%，有明顯中毒癥狀，熱程平均14天。亦有小嬰兒腺病毒肺炎表現為輕中度發熱，熱程短，無肺部實變體征。或表現咳嗽有痰、口周發青、鼻翼煽動、三凹征、肺部中小啰音等。嬰幼兒腺病毒肺炎的癥狀可因地區和年齡而不同。一般說11型及3，7型腺病毒引起的肺炎癥狀無明顯差異。但7型則明顯重于3型以及11型。

急性下呼吸道合胞病毒感染多見于6個月左右嬰兒，開始表現為流涕鼻塞、發熱咳嗽，2—5天后咳嗽氣促加重，常伴喘鳴，發熱大多數＜38.5℃，肺部啰音出現較早，消失較晚，消化道癥狀亦不多見。

7例支原體肺炎均為急性發病，病程0.5—1月2例，2月2例，3月3例，均有發熱咳嗽，初起高熱，7—20天后轉間歇低熱，1例陣咳、余為單咳，兩肺可聞散在濕啰音，3例有腹瀉嘔吐等癥狀。白細胞在9000—12900之間。1例中性74%，余在40—50%之間。冷凝集在發病第1—2周升高，具有1∶64以上的滴度。恢復期血清代謝抑制抗體滴度上升至1∶40以上。

毛細支氣管炎是小嬰兒常見的下呼吸道感染，起病急進展快。診斷標準為：年齡小于2歲；2菲特異性上感后出現喘憋和發作性喘憋加重；3呼吸心率加快，三凹征明顯，肺部聞及喘鳴音或中細濕啰音；4出現急性期胸部X線征（見后）。

細菌性肺炎，張氏等報告為減少細菌性病原的漏診，采用多次血、胸水、死后心血和肺組織培養，要求患兒入院后，來用抗生素治療前抽血培養。診斷標準是：A、有細菌感染的臨床表現：(1)明顯感染中毒癥狀、貧血、皮疹、出血點、黃疸、肝脾腫大、化膿灶等敗血癥表現。(2)白細胞2萬/mm2，中性粒細胞＞70%或核轉移。(3)白細胞堿性磷酸酶＞60%，績分值＞160。(4)抗生素療效與所培養細菌敏感試驗一致。具兩條者改患細菌感染可能。B、肯定細菌病原。B項加A項(1)或(2)可確診細菌性肺炎。可疑細菌性肺炎：前述致病力弱的細菌一次血培養陽性，加細菌感染的臨床表現。

3 X線診斷

基本X線征：嬰幼兒病毒性肺炎有以下共同征象。1）間質性肺炎，由于支氣管壁和肺間質浸潤，細胞水腫滲出、葉內間隔增厚，發生網狀或線狀密度增高，氣管內充氣可見平行線影和環形影。線網影也可能是肺炎后血管的充血。而血管的線網影或環形影總是沿著他們的正常走向而出現。2）肺門周圍密度增高，如肺水腫樣表現，發展迅速，并可見胸膜滲液。3）類似支氣管肺炎模樣，呈廣泛散在的結節甚至粟粒形密度增高，大多對稱分布二側肺野。4）肺門腺的腫大。間質性肺炎的診斷通常要結合臨床癥狀或觀察到如肺門腺腫大，胸膜改變等。對于一歲以內嬰幼兒發生細小密度增高的X線征，尤其是對小葉和間質實變的解釋，較之成人更為困難。就放射學表現來說，各種病毒性肺炎互相類似，不易鑒別。

大葉性肺炎：由于肺泡換氣減少，而致對比度增強，表現為肺葉廣泛實變，膿氣胸。肺膿腫占50%。

支氣管肺炎，呈散在分布細小密度增高影，局限于肺小葉，合并有廣泛增強的血管影。某些區域由于廣泛滲出，出現小支氣管輪廓征。

腺病毒肺炎X線表現，早期為肺紋理增粗，呈支氣管周圍炎癥改變。隨著病程進展，肺野出現小片狀或大片融合影，以左右兩下肺野兼有多見。133例腺病毒肺炎94%為小片影及支氣管周圍炎改變。個別病兒可有少量的水自行吸收，另38例小嬰兒肺炎中31例為小片陰影，3例支氣管周圍炎，3例大片陰影，1例為灶性肺不張。

11型腺病毒肺炎31例在病程3—10天進行X線檢查，1例表現支周炎，余30例肺內均有大小不等的片狀陰影，有的融合成大病灶狀。位于左下及兩下者約2/5，7例有肺氣腫，3例有肺不張或肺含氣不良，輕者陰影在1—2周左右吸收，重者則在3周以上才逐漸吸收。

3、7型腺病毒肺炎100例胸部X線組合征象為：1）毛細支氣管梗阻型，表現為肺紋理增強，肺氣腫或小結節陰影同時存在。2）小葉型，可同時伴有肺紋理粗重和小結節影。3）假大葉型，表現大葉或大病灶影，亦可同時有肺紋理粗重和小結節、小葉型。

157例次組合征象與病程對照，假大葉、大灶陰影86.7%，在發病6天病情進入極期后出現，但有6例在發病3-5天，病情未進入極期時已出現大片融合影。說明該X線癥并非都在病灶極期出現。小葉型82.2%是在病情極期見到，毛細支氣管梗阻型63.9%表現為肺紋理粗重、肺氣腫、細葉灶影。上兩型有13例在病情早期出現該X線征后，經23例次復查均未出現融合成大灶或假大葉陰影的動態變化。說明肺紋理粗重、細小灶影亦非僅是早期X線表現。故以上各X線征不能解釋為病程不同階段的表現。

一組支原體肺炎，16例胸片8例胸透X線征為肺門影增重，中內帶紋理粗，19例有單側片狀影，雙側者多在中下肺野，此外尚有毛細支氣管炎型和大葉肺炎型。胸部并發癥有胸膜炎、胸腔積液、肺不張等。病變好轉一般在2—4周。另一組7例，內5例為右下片狀影，1例為雙側散在斑片影，另一例為中心向外擴展的楔狀影。

嬰幼兒合胞病毒下呼吸道感染36例都有肺紋理間點狀陰影、間質炎變、支周炎、肺紋理增粗模糊等。另36例表現為：1）肺紋理增粗。2）肺氣腫。3）小點片狀影。4）大片陰影者只5.3%。胸片正常表現34%。

嬰幼兒或小嬰兒毛細支氣管炎急性期胸部X線征，有支氣管周圍炎、肺紋理增粗、肺實變、肺不張等表現。特別有明顯的肺氣腫，但大部分可無陽性表現。

4 結果

AIRTI以腺病毒為主，其次為呼吸道合胞病毒，支原體和細菌感染等。病毒及支原體引起的炎性浸潤，肺泡或間質水腫滲出，支氣管壁增厚，形成平行條紋、網影、結節等病變增高，出現葉、支、小葉分布的實變和支周炎征象。毛細支氣管炎引起上皮脫屑性壞死，粘膜水腫，炎性浸潤和粘液分泌增多，產生末梢阻塞，形成支氣管炎、支周炎和肺氣腫，甚至肺實變，但以并發肺氣腫為多見。這與腺病毒肺炎的毛細支氣管梗阻型較難區別。

除細菌感染外，腺病毒各型、合胞病毒，支原體肺炎等共同X線表現，可以歸納為以下類型，(1)毛細支氣管炎型，肺紋理粗重，肺氣腫、小結節影（間點影）同時存在。(2)支氣管周圍炎型，具有上型表現，合并有支氣管輪廓征和環影征。(3)小葉型，伴有肺紋理粗重、小結節影。(4)大葉型（假大葉型）可同時有小結節，小葉型表現。以上各型X線征可混合存在，如出現胸膜積液、肺不張等，應結合臨床表現予以鑒別。

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