直腸癌術后尿潴留的臨床分析及處理

陳劍斌 呂 東

1.四川省樂至縣中醫院外科，四川 樂至 641500；2.四川省德陽市人民醫院泌尿外科，四川 德陽 618000

目前直腸癌發生率越來越高，隨著技術及手術設備的不斷提高，直腸癌的腸漏、狹窄的并發癥逐漸減少，但尿潴留這并發癥發生率一直較高，值得探討。。本文就我院近些年直腸癌術后尿潴留發生情況及處理分析如下。

1 臨床資料

2004年8月－2009年8月89例直腸癌患者，Dixon手術的57例，Miles手術的32例，男性71例，女性28例，年齡45-73歲，平均年齡62歲。

2 結果

89例患者中，行Dixon手術的57例患者出現尿潴留為12例，Miles手術的32例患者出現尿潴留為6例，兩種術式術后尿潴留發生率相近，無明顯差異。18例患者經治療后16例恢復自主排尿，其中3例行膀胱造瘺后經訓練膀胱及神經修復，夾閉膀胱造瘺管能自行排尿，遂拔出造瘺管，最長恢復時間約6月，2例6月后仍不能自行排尿，因身體較差行永久膀胱造瘺。

3 討論

3.1 膀胱的神經支配及活動生理：腹主動脈叢向下延續的骶前神經，向下發出左右腹下神經，行經第3骶椎高度，與盆內臟神經和骶交感節后纖維共同組成盆叢支配膀胱。膀胱逼尿肌和內括約肌受副交感神經和交感神經雙重支配。副交感神經節前神經元的胞體位于脊髓第2-4骶段，行走于盆神經中，在膀胱壁內換元后，節后纖維分布到逼尿肌和內括約肌，盆神經節后纖維末梢釋放乙酰膽堿，激活逼尿肌的膽堿能M受體，使逼尿肌收縮。盆神經中也含感覺纖維，感受膀胱壁被牽拉的程度。除盆神經外，陰部神經支配膀胱外括約肌。陰部神經為軀體運動神經，故膀胱外括約肌的運動可隨意控制，支配膀胱的交感神經起自腰段脊髓，經腹下神經到達膀胱。所以在行直腸癌根治術時，特別是行雙側淋巴清掃時交易損傷膀胱的神經叢。

3.2 直腸癌術后發生尿潴留原因分析

直腸癌患者術后發生排尿困難與多種因素有關，因而應從多方面探尋[1]。分析其原因可能為：

3.2.1 盆腔神經損傷 盆腔副交感神經系排尿的主要運動神經，并有傳導排尿沖動的感覺纖維及傳導膀胱膨脹感覺的功能，興奮時可使逼尿肌收縮、膀胱頸松弛，發生排尿動作，盆腔神經損傷后上述排尿機制遭到破壞，就會引起排尿功能障礙，出現尿潴留或尿失禁。如果支配逼尿肌神經受損傷而支配尿道外擴約肌的陰部神經相對完整，就會引起逼尿肌和尿道外擴約肌的力量不平衡，導致排尿困難。

3.2.2 膀胱移位 直腸切除術后特別是Miles術后膀胱和前列腺后方缺乏支持，而尿道膜部固定在尿生殖隔的部位，膀胱即可在此平面向后移位，傾倒向骶骨前凹，使尿道球部和前列腺的成角增大，使平臥的患者在膀胱排空時需要克服更大的阻力，引起排尿困難，這是造成直腸癌術后排尿困難的重要因素之一[2]。即是在站立位充盈的膀胱仍將發生結構性后移及下墜。女性患者由于存在陰道及子宮的支持，膀胱移位不明顯，尿潴留的發生率較低。

3.2.3 前列腺增生癥 直腸癌患者大多年紀較大，男性常有不同程度的前列腺增生，有些患者術前已有排尿困難病史，而術后由于膀胱位置的改變，肌肉或神經受到損傷，導致逼尿肌收縮無力以及后尿道創傷引起水腫均可使原來較隱匿的排尿困難顯示出來，尿路梗阻加重，引起尿潴留。

3.2.4 體位及傷口疼痛等原因 術后體位不適及腹部切口疼痛影響腹壓，肛提肌切除后排尿時喪失了盆底肌肉的協調運動也是引起尿潴留的原因之一。

4 預防及處理

4.1 預防

術前訓練臥床排尿；手術方式盡量選擇直腸系膜全切除術，低位乙狀結腸直腸吻合；手術操作仔細，減少盆腔神經損傷；術后一般保留尿管5—8天，拔前訓練膀胱功能，對于老年男性可拔尿管之前2—3天口服α—受體阻止劑，如可多華、哈樂等，部分前列腺增生較重患者行經尿道前列腺電切術；另外報道在拔尿管前采用300ml生理鹽水加溫至38-40℃，快速膀胱灌注，拔出尿管后立即讓患者排尿，對降低術后尿潴留取得一定療效[3]。經上述方法患者反復安放尿管后仍排尿困難者需要膀胱穿刺造瘺，可減少尿路感染，并且可長時間鍛煉膀胱功能，部分患者需要結合康復理療。手術中保留盆腔自主神經可降低術后尿潴留的發生率。

4.2 處理

（1）一般治療，如果是因為體位或傷口疼痛引起，可讓患者站立排尿，予以止痛藥等，解除患者憂慮，熱敷下腹部，輕輕按摩膀胱區。（2）口服藥物治療：如術前就發現患者排尿不好，存在前列腺增生，可術后α—受體阻止劑2-3天，訓練膀胱功能后拔尿管。（3）手術治療，對于部分前列腺增生較重患者，口服藥物效果不佳者，可保留尿管待手術恢復一段時間行前列腺汽化電切術或等離子電切術；在本組研究中，有2例患者因身體較差，不能耐受再次手術，行恥骨上膀胱穿刺造瘺術。（4）康復治療，一些報道中藥加針灸治療對尿潴留有一定療效[4]。

[1] Havenga K，Enker W E.Autonomic nerve preserving total mesorectal excision[J].Surg Clin North Am 2002，82：1009－1018.

[2] Enker WE，Havenga K，Polyak T，etal.Abdomino perineal resecion via total mesorectal excision and autonomic nerve preservation for low rectal cancer[J].World J Surg，1997，21：715－720.

[3] 孔永霞，黃俊玲，丁杰.直腸癌切除術后尿潴留的預防[J].中國醫藥論壇，2006，16：91.

[4] 何建新，朱文明.直腸癌Miles術后尿潴留的治療觀察[J].現代中西醫結合雜志，2000，7：615.