同側遲發硬膜外、下血腫致二次腦疝的救治體會

翟延青

山西省翼城縣人民醫院神經外科，山西 翼城 043500

1 病歷摘要

患者石某，男，43歲，成批傷員，主因爆震傷致使頭·胸及下肢外傷3小時入院，傷后神志清楚，表現為呼吸困難和創傷失血性休克癥狀，給予糾正休克，胸腔閉式引流術等綜合治療，臨床癥狀緩解，入院后6小時病人出現煩躁，神志仍清楚，雙側瞳孔等大等圓，考慮休克未完全糾正，在補充液體同時，給予鎮痛藥物應用，入院后8小時病人出現神志不清，觀察雙側瞳孔不等大，在快速應用脫水藥物同時，快速術前準備，急查頭顱CT，顯示右側顳頂巨大硬膜外血腫，綠色通道進入手術室急診行去骨瓣硬膜外血腫清除術，術中可見右顳骨直徑約3cm環狀骨折，硬膜外90ml血腫。清除后徹底止血，腦搏動良好，硬膜凹陷，外觀顏色正常，骨窗四周懸吊，回復皮瓣，硬膜外置引流管負壓引流，術畢觀察病人右側瞳孔回縮，仍較左側大，右＞左3cm∶2cm，意識淺昏迷，帶氣管插管回房。入出手術室3小時。繼續ICU搶救治療，術后2小時觀察病人意識加深，瞳孔較術后擴大，檢查引流通暢，骨窗張力明顯高，快速靜點20%甘露醇250ml，意識進行性加深，瞳孔散大邊緣，呼吸深慢，床旁緊急開放皮瓣，剪開硬膜，硬膜下大量血腫，流出20ml左右，病人癥狀明顯改善，瞳孔很快回縮，意識恢復術后狀態，二次進手術室清除血腫，血腫約100ml，術后意識漸恢復，術后3天清醒。

2 討論

2.1 對于成批傷員的救治，重點系統檢查，嚴密病情觀察，生命體征支持是主要的救治措施。

2.2 本病例符合硬膜外血腫診斷，昏迷-清醒-昏迷典型臨床表現，CT證實，對于腦疝病人，及時快速解除壓迫因素，綠色通道作用在危重患者急救方面尤為重要，對病人預后起到關鍵作用。

2.3 在遲發血腫觀察發現方面，密切觀察生命體征，特別是意識、瞳孔、呼吸、血壓等變化，尤其是在多發和復合傷患者方面，特別是成批患者尤為重要，本次病人經過多科聯合會診，重點把關，對復合傷或具有潛在生命體征不平穩傾向的病人全部進ICU進行觀察救治，實行一對一醫護患者救治模式，病人安全得到保障，兩次腦疝的發現與及時處理，此救治模式的優勢得以很好體現。

2.4 正確判斷，及時有效處置。二次腦疝出現時，尤其在同側，首先判斷占位和水腫，水腫給脫水藥能夠緩解癥狀，本病例應用后沒有改善暫排除水腫；對側出現遲發血腫應該對側瞳孔變化；硬膜外不考慮殘余血腫主要是引流通暢，引流為負壓吸引，根據此種情況判斷硬膜下血腫可能性大，及時釋放壓力是關鍵，床旁處置與診斷相符。超早期腦疝因素解除是病人預后的關鍵，本例病人盡管二次腦疝，但因及時采取有效措施，病人轉危為安，效果明顯。