喉全切除患者的氣道管理

李紅霞

吉林省四平市第四人民醫院，吉林 四平 136000

喉癌好發年齡在50～69歲之間，目前治療方法仍是首選手術，而氣管切開是喉癌手術患者維持呼吸的唯一通道。人工氣道建立后，其非特異性防御屏障作用被削弱，包括對吸入氣體的加熱和濕化[1]，實驗證明，肺部感染率隨氣道濕化程度降低而升高[2]。另外人工氣道喪失了保護氣管和支氣管粘膜，維持支氣管上皮細胞的生理功能以及促進正常的纖毛運動，清除吸入氣體中的塵埃顆粒、微生物、有害物質及呼吸道分泌物的功能[3]，如果術后人工氣道管理不當，可發生窒息、呼吸道感染等并發癥，危及患者的生命。我院對17例喉癌全切除術后患者的人工氣道進行科學合理的管理，未出現氣道阻塞，呼吸系統感染等并發癥發生，取得了滿意的效果。現將管理體會介紹如下。

1 臨床資料

我院自2007年11月～2009年6月，喉癌行全喉切除術患者17例，均為男性，年齡40～75歲，平均年齡60歲，平均住院18天，均愈后良好，帶管出院。

2 人工氣道管理

2.1 人工氣道的濕化管理

2.1.1 病室環境濕化 術后病人應盡量住單人病室，保持室內溫度18～22℃、相對濕度60%-70%為宜，可采用空氣加濕器進行加濕室內空氣每天2次，定時通風換氣，每日室內空氣照射消毒2次，地面用消毒液濕掃。

2.1.2 做好氣道濕化

2.1.2.1 氣道濕化方法 臨床應用中發現間斷直接滴注濕化法雖然藥物總量與微量泵持續濕化法相同，但由于一次性氣道滴液量大，易致刺激性咳嗽，影響濕化效果，而微量泵持續濕化法用于氣管切開術后患者，能將濕化液持續、均勻、定量地注入呼吸道，每次藥量少，刺激小，不易引起咳嗽，使氣道持續處于濕化狀態，減少吸痰次數，降低肺部感染率，而且操作簡單，達到有效地濕化功能[4]。小霧量、短時間、間歇的霧化器濕化法，用于氣道內給藥，達到局部預防治療感染的目的[5]。臨床上濕化的液體量控制在每天200～250ml。

2.1.2.2 濕化液的種類 0.9%氯化鈉為等滲液體，進入支氣管內水分蒸發快，鈉離子沉積在肺泡支氣管形成高滲狀態，引起支氣管水腫，不利于氣體交換[6]。另外可導致血氧飽和度下降，[7]；0.45%氯化鈉溶液，在氣道濃縮后，濃度接近生理鹽水，對氣道刺激性比生理鹽水小[8]；蒸餾水系低滲溶液，用于氣道分泌物粘稠、氣道失水多及高熱、脫水患者；1.25%的碳酸氫鈉屬堿性溶液，痰在堿性溶液中吸附力下降，并可加強內源性蛋白的活性與纖毛運動，而且可促進粘蛋白降解[9]。

2.1.2.3 濕化液的選擇 根據痰液粘稠度及氣道濕化標準選擇濕化液。痰液粘稠度的判斷方法[10]：Ⅰ度（稀痰）痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后吸痰管內壁上無痰液滯留；Ⅱ度（中度黏痰）痰的外觀較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在吸痰管內壁上滯留，但易被水沖洗干凈；Ⅲ度（重度黏痰）痰的外觀明顯粘稠，呈黃色或有血痂，吸痰管內壁上滯留有大量痰液不易沖凈。氣道濕化標準[11]：濕化滿意即分泌物稀薄，能順利通過吸痰管，導管內沒有痰栓呼吸道通暢；濕化不足即分泌物粘稠，吸引困難，引起呼吸道粘膜干燥、充血及分泌物結痂，影響通氣功能；濕化過度即分泌物過于稀薄，咳嗽頻繁，聽診肺部和氣道痰鳴音多，患者煩躁不安，發紺嚴重。Ⅰ度稀痰液選擇0.45%氯化鈉、1.25%的碳酸氫鈉，濕化量2-3ml/h，若濕化過度，要減少持續濕化量，保持1ml/h即可；中度粘痰可選擇1.25%的碳酸氫鈉、蒸餾水、加入糜蛋白酶、沐舒坦等痰液稀釋劑的低滲鹽水，濕化量3-5ml/h；重度黏痰應加強濕化，選擇蒸餾水、1.25%的碳酸氫鈉、加入不同抗生素及各種痰液稀釋劑的低滲鹽水，濕化量5-8ml/h。

2.2 人工氣道的通暢管理

氣管導管引起阻塞主要原因一是氣囊滑脫堵塞，二是分泌物粘結成痂阻塞。

2.2.1 注意將氣囊扎牢固，將線頭引出氣管切開傷口處，并經常牽扯檢查是否牢固，及時清除結痂。

2.2.2 及時有效的排痰。

2.2.2.1 排痰方法 一是翻身拍背，拍背應自下向上，以邊緣到中央。二是適時吸痰，在病人有吸痰指征時吸痰，即咳嗽有痰，呼吸不暢，聽診有羅音或痰鳴音，血氧分壓下降時做到及時有效吸痰，并掌握正確、規范的吸痰方法[12]。

2.2.2.2 吸痰時的注意事項 一是選擇合適的吸痰管，選用粗細均勻、表面光滑、柔軟，外徑小于1/2氣管套管內徑的吸痰管。二是運用吸痰技巧，動作輕柔，吸力適宜，每次吸痰時間不超過15秒，吸取不可頻繁[13]，吸痰時應先用生理鹽水試吸吸痰管，操作時先阻斷負壓以免損傷黏膜，然后將吸痰管徐徐插入，深度約為10-15cm，然后迅速輕柔旋轉退出，吸痰管不可在同一個地方停留時間過長或反復提插和吸引，并注意體位的改變，吸痰前后并給高流量氧氣吸入，以預防吸痰導致的低氧血癥和組織缺氧[14]。三是嚴格執行無菌操作技術，吸痰管一次一換，吸痰時堅持由內向外的原則。四是吸痰間隔的時間，根據患者的具體情況按需吸痰。2.3 人工氣道的感染管理

2.3.1 加強口腔護理。

根據病人口腔pH值選擇合適的口腔護理液進行漱口，必要時行口腔護理。pH值高選用2%～3%硼酸溶液，pH值低采用2%碳酸氫鈉溶液擦洗，pH值中性時選用1%～3%雙氧水或用生理鹽水擦洗，并注意觀察有無真菌感染。

2.3.2 口腔吸引與套管吸引的吸痰管及沖洗瓶應分開。

2.3.3 內套管用后高壓滅菌，每日更換一次。

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