急性有機磷中毒反跳原因觀察與護理

李淑芝

本文對急性有機磷中毒反跳的原因詳加分析，并針對其原因，在洗胃方法、用藥觀察、飲食護理等各環節上下功夫，收效良好，大大提高了搶救成功率。

在搶救有機磷農藥中毒過程中出現病情反跳，可直接威脅患者生命，影響搶救成功。多年來，我們分析其原因，并重點作好這方面的觀察與護理，大大提高了搶救成功率。

1 原因與措施

1.1 洗胃不徹底是有機磷農藥中毒出現反跳的重要原因。因此，首先必須充分徹底洗胃，并注意洗胃方法。一般情況下，除經皮膚接觸中毒及呼吸道吸入中毒者外，若無明顯禁忌證，均立即采取頭低左側或仰臥位，昏迷者取側臥位。用溫清水或者2%碳酸氫鈉溶液(敵百蟲除外)充分洗胃。必須注意水溫不宜過高，因熱水可使胃腸道黏膜毛細血管擴張，促進胃腸道黏膜對毒物的吸收。注意胃管一定要插入食道，并證實在胃中方開始洗胃，以防嘔吐物反流入氣管。灌入洗胃液前，一定首先抽吸幾次，以求抽出胃內高濃度毒物，洗胃中如患者出現嗆咳、嘔吐時，立即停止洗胃。每次灌入液300～500 ml為宜，因為一次灌入量過多，一方面容易引起嘔吐造成窒息的危險，還易引起胃擴張，增加毒物的吸收;另方面容易將有毒的液體趕入小腸，使有機磷在消化道繼續吸收而導致反跳。應保持灌入液與抽出液量相一致，直至洗出液無特殊氣味、無食物殘渣，注入液與抽出液的顏色一致為止。如果進液容易出液困難時，可考慮是否由于患者體位造成，或者胃管在某部位扭曲，應試著改變患者體位，若不見效，可前后左右將胃管拉出、進去約1～2 cm。中毒嚴重者，我們給予保留胃管間斷洗胃。保留胃管間斷洗胃可以預防洗胃的不徹底。具體作法是，將管口端折回用夾子夾住固定于床邊，囑專人看護，以防止由于患者躁動使胃管脫出或患者自行拔出造成管內液流入氣管。每隔4 h再次洗胃一次。保留胃管時間根據病情輕重而定，一般在第一次洗胃后6～12 h。即使超過12 h或更長時間，胃黏膜皺襞內仍有殘留有機磷。因此體會到，不管中毒時間長短，只要確診，均立即給予早期、足量、反復有效、徹底洗胃，而不受胃排空4～6 h的影響。

1.2 經皮膚中毒者被污染的衣物、頭發、皮膚未及時反復清洗易造成慢性吸收。因此一旦發現中毒應立即用肥皂水及碳酸氫鈉溶液徹底反復清洗。注意不宜用酒精擦洗皮膚，禁忌水溫過熱，以免增加皮膚對毒物的吸收。

1.3 阿托品及膽堿脂酶復能劑用量不足、減量過快、阿托品維持間隔時間太長、停藥過早均可導致反跳。因此，急性期阿托品及膽堿脂酶復能劑用量及時間要足，減量速度要慢，不輕易停藥。

1.4 部分患者于進食飲食，特別是進高脂肪飲食后發病。因此，一定要注意患者的飲食護理。凡口服有機磷農藥中毒者，經洗胃后囑其禁食一天，以后從流食開始，逐步過度為半流質及軟食，并注意一定要清淡、易消化。

1.5 據報道，在輸液過程中易出現病情反復。特別是使用足量拮抗劑和膽堿酯酶復活劑之前，過多輸液或輸液速度過快均易導致病情加重，尤其是輸入大量葡萄糖液。其機制一是短時間內輸入大量葡萄糖液，血中有活性的膽堿脂酶暫時稀釋，血中阿托品濃度也暫時降低;二是輸入葡萄糖液分解后產生丙酮酸，在線粒體中氧化脫羧，轉化成乙酰輔酶A，再進一步使乙酰膽堿合成增加，使已緩解的中毒癥狀再次加重。因此，護士應準確按時執行醫囑，在未應用足量拮抗劑與膽堿酶復活劑之前不宜大量輸入葡萄糖液。在輸液過程中一定嚴密觀察病情變化，加強巡視，注意適當限制輸液速度。

2 觀察反跳先兆

病情反復的臨床表現為，神志清醒后再度昏迷，肺水腫、窒息或突然呼吸心跳停止。病情反跳多有先兆癥狀，一般多在治療脫險、病情緩解穩定后，突然出現面色由紅變白，皮膚微汗、唾液增多，散大的瞳孔開始再度縮小，神志清醒者轉為嗜睡，肺部啰音再現，血壓再度升高，肌束震顫等嚴重有機磷中毒癥狀和體征。因此，要嚴密觀察，早期發現，及時報告醫生，并協助醫生作相應處理。

3 用藥觀察

3.1 阿托品是治療此類中毒的重要藥物，適量的阿托品可使中毒癥狀逐漸緩解，過量與不足都將影響療效，甚至搶救失敗。因此要嚴密觀察患者的治療反應，注意瞳孔、脈搏、心率、呼吸、血壓的變化，尤其注意觀察呼吸節律、頻率的變化并及時糾酸。因為在酸性環境下，膽堿脂酶活性降低，乙酰膽堿水解速度減慢，阿托品不易顯效，不能充分發揮抗膽堿作用。同時記錄呼吸道分泌物有無增多或減少，皮膚有無出汗及唾液分泌物是否減少等。準確掌握阿托品化指標，即瞳孔較前擴大;口干，皮膚干燥;意識情況好轉;顏面潮紅、煩躁不安;肺部啰音減少或消失;心率增快，出現上述情況及時報告醫生減量或停藥，防止反跳的發生。

3.2 使用脫水劑及利尿劑時，嚴格記錄液體出入量，防止和及時處理電解質紊亂。因頻繁嘔吐、腹瀉、大量出汗及消化液丟失，血容量下降致醛固酮分泌增加，促使腎小管排出增加，造成低鉀。據文獻報道，低鉀與乙酰膽堿有協同作用，可導致反跳。

4 病情好轉后繼續觀察

除密切觀察生命體征外，須詳細記錄病情、治療情況，作好床頭交接班。因為雖然患者神志已清醒，但其體內膽堿酯酶活性并未完全恢復，膽堿酯酶活性的恢復，常需數天甚至數月，此時患者對有機磷再次作用敏感性仍很高，只要與少量殘留有機磷接觸，就容易發生反復中毒。因此必須密切觀察此時的病情變化。