小兒先心病術后的胸部物理治療與康復

徐霞 黃秀玲

物理治療是運用各種物理的因素治療和預防疾病的方法。胸部物理治療是運用體位引流、叩背振動、深呼吸、有效咳嗽等物理手段，促使呼吸道分泌物排除［1］，以達到預防肺部并發癥的目的。本文通過對580例小兒先心病術后肺部并發癥預防的臨床實踐與觀察，認為早期運用胸部物理治療，可有效地預防肺部并發癥的發生，縮短病程，促進機體康復。

1 臨床資料

自2007年1月至2009年12月共收治小兒先心病580例，其中男327例，女253例，年齡14個月～13歲，平均5.6歲。室間隔缺損(VSD)309例，房間隔缺損126例，法洛四聯癥105例，VSD+肺動脈高壓25例，肺靜脈異位引流4例，右室雙出口4例，部分型心內膜墊缺損3例，大動脈轉位1例，其他復雜先心3例。除1例重癥法樂氏四聯癥死亡外，其余全部治愈。

2 胸部物理治療方法

2.1 體位變換及體位引流 體位與排痰有直接關系，是預防肺部并發癥不可忽視的環節。①術后6 h，生命征穩定的患兒半臥位，使膈肌下降，提高肺的順應性，及時排除胸腔內積液、積氣，以利肺復張;②對不能平臥者每2 h翻身一次，左右側臥，以減少分泌物潴留，使痰液在重力作用下，由支氣管向氣管引流以利排出;③鼓勵拔除氣管插管的患兒盡早坐起，盡早下地活動。另外結合肺部聽診情況及床旁X線，了解肺部情況確定多痰部位，選擇最佳體位，便于分泌物引流。為了加強引流，可輔以胸部叩擊。

2.2 叩擊振動法 護理人員一只手掌保護切口，減輕疼痛，另一只手呈杯狀，腕部彎曲輕輕叩擊胸壁或背部，不要用掌心或掌跟，“圈位”接觸皮膚，手部肌肉及手腕放松，叩擊時用腕力或關節力，每次叩擊3～5 min，通過叩擊振動使分泌物流向大氣道，便于吸引或咳出。

2.3 霧化吸入 對于痰液黏稠不易咳出者，根據痰的情況可4～6 h一次給予超聲霧化吸入，每次20～30 min。吸入液用慶大霉素8萬 u，地塞米松5 mg，糜蛋白酶4000 u，喘啶0.25 mg加生理鹽水或蒸餾水100 ml，起濕化氣道、稀釋痰液、消炎、解痙作用。

2.4 吸痰 氣管內吸痰是先心病術后患者常用而行之有效的清除氣管內分泌物的方法。它可以保證呼吸道通暢、減少氣道阻力，改善通氣/血流比值，預防肺部并發癥。吸痰前后充分吸氧，并且吸引過程中嚴密監測心律、心率變化，嚴格無菌操作，動作輕柔，以免引起黏膜出血及缺氧。

2.5 刺激咳嗽 對于不配合的患兒可用拇指或食指在吸氣末稍用力向內壓胸骨柄上窩的氣管，并同時橫向滑動刺激氣管引起咳嗽反射，促進排痰。

2.6 吹氣球或吹瓶練習 取一段輸液管置生理鹽水瓶或盛有水的飲料瓶中，讓患兒深吸氣后平穩呼氣吹出氣泡，每次10～15 min，4～5次/d，在吸氧下進行。此方法患兒樂于接受，可增加肺活量及肺部功能殘氣量，預防肺不張。

3 討論

心胸外科疾病手術后肺部并發癥的發生率仍在15%［2，3］，肺炎和肺不張是最常見的并發癥，而體外循環心臟術后肺部并發癥可達15～60%，尤其是嬰幼兒心臟術后可高達67.4%［4］。本組肺部并發癥50例占8.6%。經采取綜合治療措施，加強胸部物理治療，順利痊愈。導致術后肺部并發癥的因素很多，首先，小兒時期的氣管、支氣管狹窄，纖毛運動差，肺泡數量少，肺炎時由于支氣管壁、肺泡壁的炎癥、水腫等，黏稠的分泌物可阻塞呼吸道引起肺不張;此外，較長時間的全身麻醉可引起支氣管痙攣，分泌物增加，咳嗽發射消失，分泌物阻塞管腔引起肺不張;加之體外循環心臟手術中及術后，患者肺臟處于特殊及復雜的病理狀態之中，手術的時間、體外循環時間及心臟停跳時間的長短與肺部并發癥的發生有著直接的關系。肺不張的發生使肺通氣量和順應性下降，導致低氧血癥，二氧化碳潴留。長期肺不張和反復發作的肺炎可致呼吸衰竭以及心力衰竭。而胸部物理治療能改善通氣，使呼吸肌收縮、擴張良好;有效清除呼吸道分泌物，從而降低呼吸道阻力，增加肺順應性，促進肺復張而改善缺氧;促進排痰，減少細菌的侵襲力，降低了院內感染率，有效防止了肺部并發癥的發生，促進機體康復。

［1］俞琬如，許淑琴.ICU機械通氣患者肺部感染相關因素分析及護理對策.實用護理雜志，2001，17(9):7.

［2］黎占良，崔德建.重視外科患者圍手術期呼吸道并發癥的防治.中國實用外科雜志，2004，24(3):134-135.

［3］崔德建.術后肺炎及其防止.中華結核和呼吸雜志，2002，25(1):42.

［4］孟旭，陳寶田.心臟外科圍手術期處理手冊.人民軍醫出版社，1999:250.