以胃腸道癥狀為首發癥狀的急性心肌梗死 29例急診救治分析

曾凡杰,錢洪津,史 鑫

2007年 1月—2009年 10月接診 45歲以上以消化道癥狀就診患者 272例,其中 29例進一步檢查后確診為急性心肌梗死 (AMI)[1-2],現將其急診救治效果分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 272例,年齡≥45歲,就診時主訴惡心,嘔吐,上腹痛、腹脹或稀便,結合病史并全部行常規心電圖檢查,243例可明確診斷 “急性胃腸炎”。28例疑診者結合心電圖及心肌梗死 3項、急診心臟生化檢查確診為 AMI;1例發病兇猛,行心電圖檢查時出現心室纖顫,心搏與呼吸驟停、死亡。29例 AMI患者中男 16例,女 13例;45～60歲 6例, ＞60歲 23例;既往有冠心病、高血壓病史 20例,合并糖尿病、痛風史 3例,心肌梗死病史者 4例。

1.2 急救方法 28例 AMI患者確診后立即啟動本院 AMI急救綠色通道:患者絕對臥床休息、吸氧,常規給予阿司匹林300mg、波立維 300 mg負荷劑量雙聯抗血小板,酌情地西泮、嗎啡鎮靜止痛,加強心電、血壓、血氧飽和度監測;25例常規硝酸甘油擴冠,3例考慮右室心肌梗死 [血壓 90/60mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)左右]未用硝酸甘油擴冠;3例出現心室纖顫并心搏、呼吸驟停后常規除顫及心肺復蘇搶救成功;4例下壁心肌梗死合并心動過緩或Ⅱ～Ⅲ度房室傳導阻滯,床邊行臨時心臟起搏器置入術。

2 結果

28例患者經急診處理后均轉入心血管內科繼續治療,均痊愈出院。

3 討論

3.1 發病機制 心肌梗死引起腹痛的機制[3]:當冠狀動脈供血與心肌需血之間發生矛盾,冠狀動脈血流量不能滿足心肌代謝的需要時引起心肌急劇缺血缺氧,導致心肌內積聚乳酸/丙酮酸等代謝產物,或類似激肽的多肽物質,刺激心臟內自主神經的傳入末梢纖維,經 1～5胸交感神經節和相應的脊髓段傳至大腦引起痛覺,痛覺反應在與自主神經進入水平相同脊髓段的脊神經所分布的皮膚區域,相應引起腹部疼痛及因為心臟感覺纖維進入脊髓與上腹部臟器的感覺纖維匯集于同一脊髓神經元,共同上傳入大腦皮質和丘腦而產生腹痛。另外由于迷走神經的傳入感受器幾乎都位于心臟后下壁,缺血區內富有神經供應的冠狀血管痙攣收縮,迷走神經受壞死心肌和組織灌注不足刺激可直接產生疼痛沖動;尤其在下壁心肌梗死病例中較典型[4-5]。

張建等[6]也指出透壁心肌梗死或有嚴重疼痛的患者常伴頻繁的惡心、嘔吐和上腹痛,多見于下壁心梗,是由缺血或壞死心肌刺激了迷走神經或左心室受體所致,即 Bezold-Jarish反射,亦和排血量降低,組織灌注不足有關。此外,少數可出現腹瀉,及梗死刺激隔神經而產生頑固性呃逆。胡大一等[7]指出 AMI以急腹癥、消化道癥狀發病有增高趨勢。

3.2 誤診漏診原因分析 (1)臨床表現不典型是誤診的常見原因,對不典型 AMI的表現缺乏警惕及認識。臨床醫生對以消化道癥狀就診的 AMI患者認識不足,腹部癥狀掩蓋心臟癥狀,缺乏全面客觀的分析和詳細的臨床動態觀察而誤診。(2)臨床醫生只注意患者的胃腸道癥狀而忽視其胸悶等伴隨癥狀;由于個人知識體系不夠完善,對其認識不足,僅以局部癥狀為主,診斷思路局限,只注意消化系統檢查,忽視了心血管系統的檢查是造成誤診的原因。(3)僅按一般常見病、多發病進行診斷,未能及時進行必要的體格檢查和輔助檢查。尤其對不典型心絞痛患者,未及時進行心電圖,酶譜檢查,以致延誤診斷。或對發病早期心電圖不典型者未及時行動態觀察。于普林[8]指出老年 AMI中約 40%患者為非典型表現,在心肌梗死的首發癥狀中胸痛隨年齡的增加而減少。實際上 65%以上急性冠脈綜合征(ACS)人群有 1/2以上表現為呼吸困難,而不是胸痛。女性 ACS患者容易表現為非典型癥狀,有時可因此而延誤治療[9]。

3.3 診治 (1)病史采集:要重視對惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等主訴癥狀的詳細描述,對上述癥狀要足夠重視,又要結合既往病史及心腦血管疾病流行病學特點進行綜合、分析,以免發生誤診和漏診。(2)必要的體檢及輔助檢查:體格檢查是重要的臨床基本功,又是診斷的根本,生命體征和心肺體格檢查非常重要;心電圖、血常規、心肌酶譜是臨床常用的檢查項目,具有設備普及、操作簡便、費用低廉、出結果快等特點,應合理運用有效資源。如本組 272例患者中通過常規心電圖檢查并結合癥狀特點 243例可明確診斷“急性胃腸炎”,對 29例初步印象胃腸炎但又不能確診者進一步完善心臟生化及心梗 3項最終明確診斷 AMI。對有條件行支架介入術的醫院盡早行支架介入術,對無條件者可考慮溶栓處理,需嚴格格掌握溶檢適應證與禁忌證。目前心電圖仍為心血管疾病領域的首選常規檢查,缺血性胸痛患者心電圖 ST段抬高對診斷 AMI的特異性為 91%,敏感性為 46%[6]。早期心電圖表現對半數以上患者可見 ST段偏移,典型心電圖有異常 Q波及 ST段演變,還應注意有 35%表現不典型,有學者指出正常心電圖者不能排除心肌梗死[10-13],應結合臨床癥狀及其他相對輔助檢查加以明確。(3)動態觀察:對于病情不穩定或一時不能確診的患者建議每 30 min測血壓、心率,前 1～2 h行心電圖檢查及心肌酶譜測定,有條件者行無創心電血壓、血氧飽和度監測,必要時留院觀察,以免誤診或漏診[14]。

1 馬康華 .心肌梗死的通用定義 [J].心血管病學進展,2008,29(1):10-14.

2 Brian W,Christopher P,Andra LB,et al.Practical implementation of the guidelines for unstable angina/non ST segmentelevationmyocardial infarction in the emergency department[J].Circulation,2005,111:2699-2710.

3 余同輝,黃奕江,王昌兵 .心肌梗死誤診為外科急腹癥 3例臨床分析 [J].淮海醫藥,2008,26(1):56-57.

4 趙佳林 .以腹痛為主癥的急性心肌梗死誤診 2例分析 [J].中國誤診學雜志,2009,9(10):2391.

5 何立新,李芝靜,吳成華,等 .心肌梗死合并腸梗阻 8例分析 [J]河北醫藥,2008,30(6):834.

6 張建,華琦 .冠心病基礎與臨床 [M].北京:人民衛生出版社,2008:137-140.

7 胡大一,向小平,張仁漢 .心血管疾病診治新進展 [M].北京:人民衛生出版社,2006:8.

8 于普林 .老年醫學 [M].北京:人民衛生出版社,2000:99.

9 Murphy JG,Lloyd,MA.Mayo心臟病學[M].王海昌,趙志敬,譯.北京:科學出版社,2008:488.

10 Joseph S,Alpert,Tucson,et al.DeFining myocardial infarction:"Wi/lthe realmyocardial infarction please stand up?"[J].A-merican Heart Journa1,2003,9:377-379.

11 安豫,安泉,安振樂,等 .不典型心肌梗死相關心電圖改變 [J].中國誤診學雜志,2009,9(12):2883.

12 孫玉環,高志霞,李然金,等 .不典型心肌梗死誤診 40例分析 [J].中國誤診學雜志,2009,9(21):5149.

13 丁玉琴 .不典型急性心肌梗死 20例診斷及誤漏診分析 [J].中國誤診學雜志,2009,9(6):1368.

14 路偉,宋祖軍,何向輝 .以牙痛為首發癥狀的急性心肌梗死九例急診救治與護理體會 [J].中國全科醫學,2007,10(19):1636.