口腔神經(jīng)癥四例診治分析

葉 宇,黃卡立

近年來,隨著社會的發(fā)展進步,人們的生活和工作節(jié)奏明顯加快,由這些社會因素和行為因素造成了人們心理壓力普遍增加,各種心理疾病也明顯增加。筆者在口腔科的日常診療活動中也遇到了許多心理疾病患者,其中比較多見的是神經(jīng)癥。據(jù)全國流行病調(diào)查表明,神經(jīng)癥患病率已達到 22.2%[1]。然而很大一部分口腔科醫(yī)生在心理、精神醫(yī)學方面知識存在欠缺,不了解很多以口腔疾患為主訴的疾病除了器質(zhì)性病變外還和精神心理因素密切相關。因此對于口腔科臨床中的一些“怪病”無法診斷和治療,甚至會誤診,成為醫(yī)療糾紛的隱患。還有部分口腔醫(yī)生在診療過程中由于語言不當,造成患者醫(yī)源性心理疾病等。因此,筆者以 4例前來本院就診的口腔神經(jīng)癥患者為例,對其發(fā)病及診治過程進行詳細分析和討論,希望能對包括全科在內(nèi)的各專業(yè)醫(yī)生接診該類患者時有所幫助。

1 病例簡介

1.1 病例 1,男,54歲,已婚,工人。因右下牙槽骨反復脹痛而來診。患者右下后牙曾有修復史,4年前覺修復體處疼痛到當?shù)乜谇婚T診拆除后癥狀沒有消除,遂到另一家口腔門診拔除其中一牙,仍感不適,后到市某醫(yī)院就診時該院醫(yī)生告訴患者有可能修復前殘根沒有拔完,并予 X線檢查,但未顯示有殘根存在。醫(yī)生開了口服藥,回家服藥后患者覺病情仍沒有好轉(zhuǎn)。從此就認為自己口內(nèi)還有殘根存在,懷疑醫(yī)生診治時沒有發(fā)現(xiàn)。此期間患者先后去了多家醫(yī)院 (包括省級醫(yī)院)口腔科就診,均沒有發(fā)現(xiàn)殘根,還做過 B超、腦電圖、顱腦 CT以及其他多項實驗室檢查,證實未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變,但患者均認為醫(yī)生開的藥沒有效果。此外,患者還經(jīng)常買醫(yī)學書籍,將自己的病情對號入座,還提醒醫(yī)生,要醫(yī)生注意自己是否發(fā)展為頜骨囊腫或三叉神經(jīng)痛等病。來我科就診時訴右下牙槽骨每天都保持有脹痛,并反復用手指摳右下牙槽嵴,說殘根在口腔內(nèi)移動,不及時拔就會跑到其他位置,以后還會發(fā)展成頜骨囊腫或三叉神經(jīng)痛等。家人述其晚上經(jīng)常對著鏡子用手或小刀摳右下牙槽嵴要挖出殘根,甚至一晚上都在摳。查體見患者面容憔悴、表情痛苦,右下 2～8牙均已拔除。余牙正常,全面體檢也無異常。僅右下牙槽嵴黏膜多處潰瘍。當時告之患者其疾病本身并不嚴重,予抗感染藥及漱口水,矚其勿摳下牙槽并叫家人監(jiān)督。5 d后復診見潰瘍基本愈合,但患者訴感疼痛仍沒有完全消除。在談話期間,還不自主地用手摳下牙槽嵴,并指出殘根位置。該患者每次進診室均較合作,也能被醫(yī)務人員的話暫時說服,但離開診室?guī)追昼姾笥址祷貋?并指出殘根又跑出來了,要求拔除。如此反復三四次后才能由陪人帶走。之后每月都要就診一兩次,每次都要反復走出診室又返回來幾次才不情愿離去。請精神科醫(yī)生會診,符合疑病性神經(jīng)癥的診斷。后心理科醫(yī)生了解到該患者解放前家庭為地主成分,文革期間曾被反復批斗,曾有過一次被捆進 “豬籠”里扔到池塘浸水的經(jīng)歷。此后就變得凡事疑神疑鬼,易失眠,過分關心自己健康。該患者經(jīng)精神科以解釋、共情、鼓勵等心理疏導及配合藥物治療半年后癥狀有較大緩解。

▲點評:接待此類診治過程較為復雜的患者,要求口腔科醫(yī)生具備扎實的專業(yè)知識,詳細了解病史,同時還要具備足夠的精神科專業(yè)知識,識別軀體化的情緒障礙,才能辨別出是否屬于本專業(yè)疾病。在診療過程中應盡量回避討論癥狀,與患者建立良好的關系。可取得親屬的協(xié)助,在患者信賴醫(yī)生的基礎上引導患者認識疾病的本質(zhì)。

1.2 病例 2,女,28歲,未婚,教師。因修復體缺陷而來診。曾在當?shù)蒯t(yī)院行上左右中切牙冠修復半年,因顏色不合適到我院要求重做。2008年1月在我院醫(yī)生 A處進行常規(guī)試戴冠時感覺滿意,粘固半月后,患者感覺左中切牙冠過長,要求磨短。4月以顏色不夠逼真要求重做。于重做兩周后以顏色不夠逼真和易形成牙垢導致口臭又要求重做,醫(yī)生向其進行解釋和衛(wèi)生教育后同意不重做。當年 6月份又感覺和旁邊牙不夠平齊再次要求重做,解釋無效后醫(yī)生 A報告至我處。經(jīng)詳細詢問患者情況,了解到該患者是一位優(yōu)秀的小學教師,工作負責認真。由于在升學率上有指標,工作壓力比較大。修復前曾因上切牙間隙過大常被學生起外號。由于工作忙,起初未放在心上,2年多前相親被男方抱怨其門牙縫過大,從那時起就整天想著牙縫問題,不敢笑,經(jīng)常失眠。后到當?shù)蒯t(yī)院行上左右中切牙冠修復,感覺不夠逼真,多次到該院要求修改,導致該院醫(yī)生都躲著她。后來發(fā)展到不愿上課,只好在家休假,癥狀仍無好轉(zhuǎn)。經(jīng)會診,屬于典型的抑郁癥,建議住院治療。原因可能是工作過分緊張,被人指責牙間隙過大是誘因。

▲點評:對于這類患者,不但要從口腔專業(yè)方面滿足患者的要求,還應從心理方面尋找原因,解決患者的心理問題。抑郁癥的自殺率非常高,單純口腔科治療的風險很大,碰到類似患者必須動員其接受專業(yè)的心理治療。

1.3 病例 3,女,51歲,已婚,農(nóng)民。因口腔潰瘍反復發(fā)作2年來診。曾到當?shù)劓?zhèn)醫(yī)院治療效果不佳,醫(yī)生懷疑 “舌癌”建議其到上級醫(yī)院檢查。到上級醫(yī)院腫瘤科就診仍按口腔潰瘍治療,不久后又復發(fā),進食及說話均受影響。該患者認為已患不治之癥,終日擔心憂慮,不思飲食,經(jīng)常用鏡子照口腔看潰瘍有無變化,之后出現(xiàn)坐臥不安,懼怕黑夜,經(jīng)常失眠,不斷寫遺囑安排家人在其死后的生活。到我科就診后查體見:雙眉緊鎖,形容憔悴,精神抑郁。左下 567金屬不良修復體,修復體頰側(cè)鋒利,致對應頰黏膜形成創(chuàng)傷性潰瘍。臨床診斷:創(chuàng)傷性潰瘍,疑病性神經(jīng)癥,焦慮癥。治療:拆除不良修復體,給予漱口水含漱。一周后潰瘍愈合,但患者擔心 “舌癌”的包袱仍沒有放下。因此同時給予心理疏導,解除思想顧慮,配合多慮平和安坦藥物治療后焦慮感消失,精神明顯好轉(zhuǎn),以中藥調(diào)理月余諸癥消失。

▲點評:疑病性神經(jīng)癥和焦慮癥的診斷技巧在于這類疾病除器質(zhì)性病變外還常伴有以下特點:(1)對身體健康的過份擔心;(2)對身體的過分注意,過分覺察和感覺過敏;(3)患病行為的特殊模式;(4)疑病觀念。在治療方面要注意消除患者心理壓力和完善患者個性。

1.4 病例 4,女,9歲,小學四年級學生,因牙痛半年而來診。半年前出現(xiàn)每逢家長欲送其上學就牙痛,不能進食,不愿上學,并要求在家自學的現(xiàn)象。尤其碰到上數(shù)學課就打電話給家長,說已學會不用上課了。后發(fā)展到家長送其上學如不站在教室外就借牙痛逃跑回家。期間各任課老師均和患兒談過話,均未奏效。家長以為患兒牙齒有問題帶患兒到過多家醫(yī)院口腔科就診,給予抗感染藥物,無好轉(zhuǎn)。到我科后查體見:全口混合牙列,排列正常,無齲壞,牙齦及口腔黏膜均正常。該患兒無法指出明確疼痛部位,經(jīng)檢查可以排除口腔方面的疾病。后問及患兒的疼痛時間,家長說患兒離開學校后就不再牙痛,一切都正常。詢問得知患兒牙痛前曾罹患重感冒,經(jīng)過1周多的治療病情好轉(zhuǎn)。由于醫(yī)治感冒耽擱了學習,導致期中考試數(shù)學成績不好拉低了本班的排名,為此遭到數(shù)學老師嚴厲批評,患兒遂對上數(shù)學課產(chǎn)生畏懼情緒,后發(fā)展到以各種借口不愿上學。請精神科醫(yī)生會診診斷為學校恐怖癥。后通過精神科醫(yī)生對患者進行細致的心理疏導,引導患者識別和改變負性情緒,給予關懷、鼓勵、解除其不安和恐懼心理,并配合小劑量藥物治療。患兒上述癥狀很快減輕,兩個月后消失。一年后隨訪學習生活已正常。

▲點評:學校恐怖癥發(fā)病率近年有逐漸增多的趨勢,多見于 7～12歲的小學生。由于存在各種不良心理因素,使學生害怕上學、害怕學習,具有恐怖心理,故又稱 “恐學癥”。這類孩子均有以下的性格特點:膽小、仔細、敏感、多疑,特別愛面子,依賴性大,生活上和精神上獨立性差,經(jīng)不起批評;或孩子的家長、老師及本人期望過高,超過患兒心理所能承受的程度,導致孩子心理失衡,逐漸形成恐懼感。

2 討論

神經(jīng)癥是指一組有大腦功能輕度障礙的疾病的總稱,包括神經(jīng)衰弱、強迫癥、焦慮癥、恐怖癥、軀體形式障礙等,主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼、強迫、疑病或神經(jīng)衰弱癥狀。本障礙有一定人格基礎,起病常受心理社會 (環(huán)境)因素影響。癥狀沒有可證實的器質(zhì)性病變作基礎,與患者的現(xiàn)實處境不相稱,但患者對存在的癥狀感到痛苦和無能為力,自知力完整或基本完整,病程多遷延[2]。由于神經(jīng)癥的精神癥狀特異性較差,可出現(xiàn)類似多種軀體疾病的癥狀,是導致誤診的一個很重要因素。尤其當患者以口腔不適為主訴去就診時,如果口腔科醫(yī)生經(jīng)驗不足,缺乏足夠的精神科專業(yè)知識,對神經(jīng)癥癥狀的多樣性認識不足,不能識別軀體化的情緒障礙,就會草率地做出器質(zhì)性疾病的診斷。如本文病例 1就曾被診為 “殘根”、“根尖周炎”、“神經(jīng)性頭痛”等,病例 2曾被診為 “舌癌”,病例 3曾被診 “不良修復體”,病例 4不認真問病史和檢查就診為 “牙齦炎”、“中齲”等,均造成了誤診。更為重要的是,由于誤診和對治療的認識不足,導致未能及時對抑郁、焦慮、疑病等情緒的進行糾正和心理疏導,僅對癥處理口腔癥狀,故病情經(jīng)久不能緩解。加上由于多方檢查、長期用藥等因素,甚至因醫(yī)生自身語言不當使患者更加堅信自己有病,甚至有的患者預感自己有什么災難性疾病,特別是恐癌癥,進一步強化了心理障礙,形成惡性循環(huán),久治不愈。

現(xiàn)代醫(yī)學模式認為:生物因素、社會因素都必須通過個體的心理反應才能對人的健康或疾病發(fā)揮作用;同時也指出,治療上只有通過生物、心理和社會的干預才能收到理想的療效[3]。本文中 4例口腔科神經(jīng)癥患者,通過針對病因使用抗抑郁抗焦慮等藥物治療的同時并采取多種相應的心理治療手法。以解釋、共情、鼓勵等措施,對患者進行細致地心理疏導,引導患者識別和改變負性情緒,去掉種種疑病、恐懼等顧慮,鼓勵患者建立適當?shù)男睦硇骨?保持情緒穩(wěn)定,促進了疾病的康復[4],取得了較好的治療效果。在此希望越來越多的口腔科醫(yī)生認識到現(xiàn)代醫(yī)學模式已由生物醫(yī)學模式向生物 -心理-社會立體醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變,很多疾病除了器質(zhì)性病變外還和精神心理因素密切相關。因此,在診療中均應重視醫(yī)學心理學知識的學習和運用,掌握各類疾病的素因和誘因,認真詢問病史,提高診斷準確率。同時加強和精神、心理科的協(xié)作,及時會診、轉(zhuǎn)診才能使患者得到正確及時的治療。

1 張明 .認識人性的畸變-精神醫(yī)學 [M].北京:科學出版社,2004:142.

2 中華醫(yī)學會精神科分會編.CCMD-3中國精神障礙分類與診斷標準 [S].3版 .濟南:山東科學技術出版社,2001:108-115.

3 沈漁邨.精神病學 [M].5版.人民衛(wèi)生出版社,2009:3.

4 張惠芳,宋元玲 .26例心理疾病致口腔病誤診的臨床分析 [J].現(xiàn)代口腔醫(yī)學雜志,2007,21(6):657.