內鏡下高頻電切除術切除結腸息肉的臨床分析

吳文元

結腸息肉是指任何突出于腸腔內的隆起性病變,但一般所指為黏膜局限性隆起,包括隆起型、平坦型和側向發育型。由于結腸息肉臨床上常無癥狀,即使出現某些消化道癥狀如腹脹、腹痛、腹瀉、便秘等也較輕微和不典型,易被忽視[1]。一般多以便血、大便帶血、黏液血便來就診,易誤診為痔瘡等肛門疾患或 “痢疾”而延誤必要的檢查[2]。結腸息肉是結腸癌的癌前病變,及早在內鏡下切除能防止結腸癌的發生。有資料顯示內鏡下徹底切除息肉能阻止 76%～90%的結腸癌發生[3]。由于內鏡下治療設備不斷更新,高頻電切除術不僅可以成功切除小息肉,而且能成功切除直徑 ＞2.0 cm的大息肉[4]。近年來,我院在內鏡下采用高頻電切除術治療結腸息肉,取得較滿意的效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2005年 9月—2009年 3月我院收治的 233例患者為研究對象,共 319枚息肉。患者均經常規結腸鏡檢查為結腸隆起型息肉,術前組織病理學活檢未發現癌變。排除標準[4]:平坦型息肉:息肉隆起高度 ＜2 mm;凹陷型腺瘤;側向發育型腫瘤;家族性腺瘤病已發生癌變者、Gardner綜合征、Turcot綜合征、多發性腺瘤、Peutz-Jeghers息肉;有內鏡檢查禁忌者或腸道內容物較多影響視野者;凝血功能障礙者;息肉質地僵硬或質脆、表面存在潰瘍病變;術前影像學檢查發現可疑淋巴結或相鄰臟器有癌細胞轉移者;術前活檢病理檢查證實癌變者。

入選對象中,男136例181枚,女97例 138枚;年齡 17～88歲,平均 (47.1±15.8)歲;1枚息肉 163例,2枚息肉57例,3枚息肉 10例,4枚息肉 3例。發病部位:各腸段均有息肉分布,其中直腸 67枚 (占 21.0%);乙狀結腸 111枚(占 34.8%);降 結 腸 46枚 (占14.4%);脾區 1枚 (占 0.3%);橫結腸43枚 (占 13.5%);肝 區 10枚 (占3.1%);升結腸 39枚 (占 12.2%);回盲部 2枚 (占 0.6%)。息肉類型分類:通過息肉表面性狀發現未分葉光整型息肉137枚 (占 42.9%);未分葉不光整型息肉 91枚 (占 28.5%);分葉光整型息肉43枚 (占 13.5%);分葉不光整型息肉48枚 (占 15.0%)。

1.2 治療方法 患者術前口服 33%硫酸鎂溶液 50 ml,然后飲水 2 000 ml,常規肌肉注射解痙靈 10mg。術前進行全結腸鏡檢查,到達回盲部后退鏡,確定息肉數目、部位、形狀、大小、隆起高度、基底寬度,盡量吸盡腸腔內殘留的液體,防止視野不清和通電時產生異常電流導致電凝及電切困難,抽氣與注氣交替進行幾次置換腸腔內氣體,防止通電時氣體爆炸發生。術前常規通電檢查,證明儀器及線路正常。息肉切除采用高頻電圈套切除法,發現息肉后,選擇適當的圈套器,利用調節鏡端的彎角、旋轉鏡身,改變患者體位方向等,使息肉置于視野最佳位置,即整個息肉清晰充分暴露在視野中,息肉與鏡端相距約 2 cm,插入并打開圈套器,套持息肉后,緩慢地關閉和收緊圈套拌。通電后選取混合電流,先凝后切,反復間斷多次通電,逐漸割斷。＜0.5 cm的息肉采用活檢鉗咬持息肉,退至鏡端后隨內鏡一起退出,術后息肉行病理檢查。0.5～2.0 cm的息肉用吸引的方法吸到息肉回收器內或將息肉吸至內鏡活檢孔處隨鏡退出。如術中殘蒂少量出血,則先給予冰的0.9%氯化鈉溶液、去甲腎上腺素沖洗,如仍少量滲血則予電極電凝止血。如搏動樣出血,則立給予 3%高張鹽水、腎上腺素、利多卡因局部注射止血,大多立即止血,如仍少量滲血可用電極電凝鞏固止血。時間為術后 3～6個月。采用結腸鏡復診方式進行隨訪。

1.3 療效評價[5]有效切除:息肉完全切除無殘留。無效切除:息肉切除不完整導致術后 7 d復查時發現原切除病灶處有殘留。復發:隨訪時腸鏡檢查發現原切除部位仍有病灶 ＜1 cm者,經活檢或手術切除后病理學證實為同一腺瘤。

1.4 并發癥判定 (1)出血:早期出血為術中或術后 24 h以內的出血,晚期出血為內鏡術后 24 h～7 d的出血。 (2)穿孔:術中證實或術后患者經腹平片證實有氣腹征或經手術證實有穿孔存在。

2 結果

2.1 治療效果 319枚息肉均在內鏡下高頻電圈套切除法成功切除,術后復查未見殘留,隨訪未見復發,有效切除率為100%。

2.2 并發癥發生情況 319枚息肉中共38枚發生出血并發癥,發生率為 11.9%,其中 31枚息肉為早期出血 (9.7%),另有 7枚 (2.2%)為延遲性出血;無穿孔并發癥發生。31枚早期出血中滲血 30枚、搏動樣出血 1枚,經止血治療后均成功止血。術后 7枚延遲性出血患者均為輕度出血,經臥床休息后自行停止。

3 討論

結腸息肉是消化系統的常見疾病,近年來新型電子內鏡的不斷開發運用及普及,提高了此類疾病的發現率和內鏡下切除率。但如何提高內鏡下結腸息肉治療的成功率、有效率,降低并發癥的發生是內鏡醫師所必須考慮的問題。

結腸息肉的治療方法較多,主要有高頻電凝切除法、激光及微波灼除法、尼龍絲結扎法及氬離子凝固法等[6-8]。高頻電凝切除法是目前應用最廣泛的方法,其原理是利用高頻電流產生的熱效應使組織凝固、壞死而達到切除息肉的目的。本研究中,所有息肉均在內鏡下成功切除,有效切除率為 100%。內鏡下結腸息肉治療術后常見的并發癥包括:出血、穿孔、術后息肉切除綜合征、病灶殘留。出血是內鏡下結腸息肉切除術后較為常見的并發癥,可能在術中即刻出現,也可能發生在術后稱為延遲出血[8]。本研究中,38枚息肉術中發生出血并發癥,發生率為 11.9%,其中 31枚息肉為早期出血 (9.7%),均為術中出血,主要原因在于息肉基底電凝不充分,未能完全阻斷息肉基底部滋養血管即進行電切治療而發生術中出血。在術中內鏡下注射利多卡因可通過收縮動脈血管,高張鹽水注射在局部形成高滲環境延長腎上腺素作用,并使周圍組織腫脹,血管類纖維蛋白變性,出血血管狹窄,閉塞及血栓形成而止血,成功率達 100%。另有 7枚 (2.2%)息肉發生延遲性出血,為息肉電凝切除創面欽夾封閉后,因術后黏膜腫脹致欽夾脫落,出現輕度出血,經臥床休息后自行停止。

綜上所述,內鏡下高頻電切除術治療結腸息肉安全、可靠、有效。如術中或術后發生出血,則應積極進行內鏡下治療,少量滲血和搏動樣出血通過藥物噴射及電凝止血效果好,值得臨床推廣應用。

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7 張軼群,姚禮慶,徐美東,等 .結直腸大息肉的內鏡下治療 [J].中華消化內鏡雜志,2005,22(1):60-62.

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