綜述泌尿系結核的臨床診斷和治療

雷 亮

江西省胸科醫院，江西 南昌 330006

泌尿系結核大多繼發于肺結核。結核病變主要侵犯腎臟引起腎結核（Tubercurosis of kidney），但往往蔓延至膀胱時才出現典型的臨床癥狀：尿頻、尿急、血尿或膿尿，可伴有低熱、體重減輕、乏力和貧血等。下面本文就有關泌尿系結核的診斷和治療進行了總結，有助于提高對泌尿系結核的認識。

1 泌尿系結核的臨床表現

泌尿系結核好發于20歲-40歲青壯年，男性多于女性。近年女性患者及老年患者有增多趨勢。小兒患者少見，大部分在10歲以上。典型的癥狀是尿頻、尿急、血尿或膿尿。全身癥狀可有體重減輕、低熱、乏力或貧血。也可無任何癥狀而在尿常規檢查時才被發現。

2 泌尿系結核的診斷

2.1 分析病史及臨床表現 泌尿系結核臨床表現無明顯特異性，由于抗結核藥物的廣泛使用及耐藥菌株的出現，使其癥狀變得更不典型，因此要求醫生要有高度警惕，如遇下列情況應考慮有泌尿系結核可能：①有慢性膀胱刺激癥狀，經抗菌藥物治療無明顯效果者；②尿呈酸性、有膿細胞，普通培養無細菌生長者；③有肺結核及其他腎外結核病灶，尿液出現少量蛋白、紅細胞者；④附睪、輸精管、前列腺或精囊有硬結，陰囊有慢性竇道者。不能滿足于慢性膀胱炎的診斷，不要過分強調結核中毒癥狀，有懷疑時應進一步作下面的檢查。

2.2 尿結核菌檢查 尿沉渣涂片作抗酸染色，連續3次約50%～70%患者可找抗酸桿菌，但不能作為惟一的診斷依據，因包皮垢桿菌、枯草桿菌也是抗酸桿菌，收集尿液時應外陰及尿道口洗凈避免污染。尿結核菌培養結果準確可靠，陽性率可達80%～90%，但需4～8周才有結果，難于滿足臨床的需要。

2.3 結核菌的免疫學及分子生物學檢查 根據抗原抗體的特異反應原理測定血清及尿中的抗原、抗體、抗原抗體復合物可協助診斷。常用的檢測方法有放射免疫測定法（radioi-mmunoassay，RIA），酶聯免疫吸附試驗（enzymelinked immunosorbent assay，ELISA）等等，這兩種方法的敏感性和特異性都較高，如果同時測定抗原和抗體，診斷陽性率與結核菌培養接近。

2.4 X線檢查 X線檢查對了解腎結核病變的破壞程度、范圍及對側腎臟情況有重要意義。泌尿系平片可見腎臟有鈣化影，多呈斑點狀、圓形或不規則形鈣化，嚴重者可見全腎廣泛鈣化。靜脈尿路造影可見腎盞破壞、邊緣不整如蟲蛀樣、腎盞變形、空洞，腎盞頸狹窄、盞頸閉塞腎盞消失，如果腎功能嚴重損害則不顯影。如腎結核致膀胱結核引起對側輸尿管梗阻時可見對側腎積水。腎功能不全時可用大劑量靜脈尿路造影，如仍不能顯影應作逆行尿路造影或腎穿刺造影。CT對尿路結核的診斷作用有限，對少數腎內結核及排除腎腫瘤等非結核病變有一定幫助。

2.5 膀胱鏡檢查 膀胱鏡下可見淺黃色的粟粒樣結核結節，多散在與輸尿管口附近及膀胱三角區，可伴有粘膜充血、水腫、潰瘍、結核性肉芽腫及瘢痕等改變。輸尿管口常變形呈洞穴狀，必要時作逆行輸尿管插管以收集尿液檢查并作造影。當膀胱攣縮至容量小于50ml或膀胱急性炎癥時不應作膀胱鏡檢查。

3 泌尿系結核的治療

泌尿系統結核的治療原則是異煙肼、利福平、乙胺丁醇、比嗪酰胺，4藥聯用強化3個月。以后是異煙肼、利福平，鞏固7—15個月。這是抗結核的用藥規則。控制活動性結核灶，盡可能保存最多的腎功能。以藥物治療為主，手術治療為輔。

3.1 抗結核藥物治療 由于結核菌生長緩慢，部分長期處于休眠狀態，而且易發生耐藥性。其抗菌治療遠比其他細菌困難，因此，數十年來國內外多采用聯合用藥長程化療的方法，如鏈霉素、異煙肼、對氨水楊酸，或鏈霉素、異煙肼、乙胺丁醇三聯用藥，療程為1～2年，但由于患者難以堅持全程規律用藥，常常影響療效。

3.2 手術治療 近年來，由于短程化療的應用，使手術治療病例有所增加，約80%的泌尿、男生殖系結核患者需手術治療。1腎切除術適用于廣泛破壞的一側腎結核，或結核腎伴嚴重繼發感染而喪失功能者，此時可將病腎切除。雙腎結核并不是手術的絕對禁忌，一側腎結核破壞無功能，另一側病變較輕仍可將破壞嚴重的一側腎切除。2腎部分切除術適用于結核病灶局限于腎一極而藥物不能治愈，同時腎盞和輸尿管均無改變者。若唯一有功能的腎需作腎部分切除時，則應保留2/3的腎組織以免引起腎功能不全，適應癥必須嚴格掌握。由于藥物治療的進步，部分腎切除已極少應用于腎結核的治療。腎病灶消除術適用于腎實質內完全閉合或引流不暢難以愈合的結核性空洞。腔內充滿干酪樣物質者，藥物治療常不能奏效，且為潛伏感染的來源。通過切開清除，可防止膿腫擴大或破潰，并可保留未受損害的腎組織。

4 結語

腎結核早期診斷困難，由于不典型病例的增加，只有通過臨床表現與實驗室檢查、影像學檢查相結合，綜合分析，才能做出正確診斷。早期診斷后進行正規的抗結核治療是治愈泌尿系結核、避免手術治療的關鍵。

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