剖宮產的手術適應證臨床分析

田海波

剖宮產是處理高危妊娠的一種常見的產科手術之一,目前絕大多數醫院采取新式剖宮產(Joei-Cohen的開腹方法),該手術方法具有手術時間短、損傷小、出血少、術后疼痛輕、恢復快,得到醫患雙方的廣泛認可。剖宮產率的升高,在一定范圍內降低孕產婦和新生兒的死亡率,但并未使母嬰病死率降低,反而會帶來母嬰健康的負面影響。

1 頭盆不稱

頭盆不稱包括絕對性骨盆狹窄和相對性頭盆不稱。絕對性骨盆狹窄分為:骨盆入口平面或中骨盆平面或出口平面絕對性狹窄和均小骨盆。中骨盆平面絕對性狹窄和均小骨盆可以試產,但極易導致持續性枕(橫)后位、胎兒窘迫、活躍期停滯(或延長)等并發癥;骨盆入口平面與出口平面絕對性狹窄不能試產,以剖宮產結束分娩為宜。因此,絕對性骨盆狹窄作為剖宮產手術指征是適宜的[1]。相對性頭盆不稱有兩種情況:①胎頭大小在正常范圍而母親骨盆存在輕度狹窄;②胎頭徑線超出正常值而母親骨盆正常。不論何種情況,相對性頭盆不稱是胎頭與骨產道在分娩中出現不相適應,是充分試產失敗的結果。試產失敗原則:在產力良好狀態下,試產 6～8 h產程無進展,伴或不伴活躍期停滯(或延長)、胎頭下降遲緩(或停滯)等。試產失敗診以相對性頭盆不稱以剖宮產結束分娩是必然的選擇。

2 胎兒異常

臀位是產科常見的胎位異常,約占足月分娩的 3%～4%,由于臀位經陰分娩極易并發胎膜早破、臍帶脫垂、胎兒窘迫、后出頭困難致圍產兒死亡率升高,所以,臀位以剖宮產結束分娩是國內外的共識[2]。巨大兒占剖宮產總數的 5.06%,由于巨大兒經陰分娩極易致新生兒產傷(以肩難產最多見)和母體軟產道破裂以及明顯的頭盆不稱,因此,巨大兒選擇剖宮產結束分娩是明智的。持續性枕橫(后)位是充分試產后做出的明確診斷,作為剖宮產的指征亦是明確的。珍貴兒在婦產科學中找不到明確的定義,產科實踐中珍貴兒系指經多方診治的不孕不育患者所懷孕的胎兒,取其胎兒十分珍貴之意。因此,珍貴兒作為剖宮產的手術指征是缺乏有效依據的,但是,這一現象確實存在于產科臨床。

3 臍帶因素

臍帶顯露、臍帶脫垂是危及胎兒最嚴重的急癥,尤以后者為重,爭分奪秒以剖宮產結束分娩是十分正確的。臍帶過短經陰分娩易致胎窘、二程延長等,以剖宮產結束分娩是適宜的。臍帶繞頸 2或 3周和臍帶繞肢可致臍帶相對過短,從胎兒安全考慮,不經試產選擇剖宮產結束分娩是可行的。有過剖宮產史的足月分娩一般以瘢痕子宮為由行剖宮產術,是從防止出現子宮破裂方面考慮的,因此,這一選擇是合適的。羊水過少嚴重影響圍產兒的預后,若羊水量少于 50m l,胎窘發生率達 50%以上,圍產兒死亡率可達 88%,是正常妊娠圍產兒的 13～47倍。由此可見,羊水過少選擇剖宮產結束分娩是正確的。但是,羊水過多選擇剖宮產結束分娩是缺乏有效依據的。

4 胎兒窘迫

本病是目前國內剖宮產中首位原因,也是圍生病率、圍生死亡率的主要原因。因此,在經陰助娩不能盡快結束分娩的情況下,以剖宮產術盡快使胎兒脫離缺氧窒息環境是正確有效的。

5 妊娠并發癥

妊高癥是指妊娠期發生的高血壓和孕前已有的高血壓兩種情況,國內發生率 9.4%,該病嚴重影響母嬰健康,是孕產婦和圍生兒病率和死亡率的主要原因。妊高癥達足月妊娠,在病情嚴重,短期不能經陰分娩時,選擇剖宮產結束妊娠是適宜的。胎盤的植入、前置、早剝,是妊娠晚期出血的常見危急并發癥,一旦確診,應立即行剖宮產結束分娩。合并的子宮肌瘤為了防止出現梗阻性難產、產后出血、卵巢腫瘤破裂等并發癥,選擇剖宮產結束妊娠是正確的。合并巴氏腺膿腫選擇剖宮產結束妊娠,是從防止出現產褥感染和新生兒感染方面考慮,處理是適宜的。

6 社會因素

這一手術指征出現并呈逐漸上升趨勢的原因有:①由于剖宮產技術日臻完善及麻醉、輸血、抗感染等手段的有力支持,加之經陰分娩動態過程的風險性,使患方對剖宮產產生一種其安全性高于陰道分娩的錯覺;②由于某些產科疾病表現的隱匿性,有些以社會因素做的剖宮產,可能在術中醫生發現真正的手術指征,由此可影響醫生的判斷力;③隨著醫療事故醫方承擔舉證責任、醫療秩序的無保障性、醫患糾紛上升趨勢等,使產科醫生趨利避害,放寬剖宮產指征,以求自保;④孕產婦懼怕分娩疼痛、對陰道分娩無信心由此可產生精神心理因素而致的剖宮產術;⑤迷信思想作祟,要求選擇“吉日吉時”行剖宮產。

7 小結

隨著剖宮產率的居高不下,產婦所要承受的麻醉意外、大出血、感染、損傷、羊水栓塞等風險大大增加。此外,部宮產后再次妊娠行人工流產時子宮損傷及足月妊娠時子宮破裂的危險高于無剖宮產史者;剖宮產術后再次婦科手術時,因為原有手術瘢痕存在,盆腹腔粘連形成,術中操作難度增加,手術并發癥增加,手術風險增大。

總之,剖宮產的原因是多方面的。廣泛開展孕期教育,提高醫護人員對產婦的熱情服務和耐心講解,樹立產婦對自然生產的自信心;提高產科醫生的技術水平、規范術前診斷,提高產科質量;嚴格掌握剖宮產指征,排除社會因素的干擾,正確掌握剖宮產指征。合理降低剖宮產率是全體醫務工作者和社會的共同責任。

[1] 曹澤毅.中華婦產科學,第 2版.北京:人民衛生出版社,2005,822,393-398.

[2] 樂杰.婦產科學,第 6版.北京:人民衛生出版社,2004,135,143.