頸動脈手術圍術期的護理

符莉婧 王春玲 劉榮英 羅海梅 肖占祥

頸動脈是供應顱內血供的主要動脈,因其特殊的解剖生理學特點,頸動脈手術具有較高的風險,圍術期護理有其特殊性。我院 2002年 5月到 2010年 7月共收治頸動脈疾病患者 27例,我科護理組配合手術精心護理,取得良好的臨床效果。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共 27例患者,男 23例,女 4例,年齡 9～84歲(平均 48歲)。頸動脈外傷 2例,頸部先天性動靜脈瘺 3例,頸動脈瘤 4例,頸動脈體瘤 4例,頸部腫瘤侵犯頸動脈 7例,頸動脈粥樣硬化狹窄 7例。均手術治療,手術方式有:頸動脈修補/吻合、頸外動脈結扎加血管瘤切除術、頸動脈瘤切除動脈重建術、腫瘤和頸動脈切除頸內動脈重建術、頸動脈體瘤剝除術、頸動脈內膜剝脫術。

1.2 結果 本組無死亡;1例術后腦梗死。為一 84歲女性患者,顱底巨大頸內動脈瘤壓迫咽部氣道,行動脈瘤切除/移植自體靜脈重建頸內動脈,術后第 2天出現對側肢體偏癱。4例術后舌下神經損傷:均為頸部惡性腫瘤侵犯頸動脈,行腫瘤及頸動脈切除/頸內動脈重建,術后出現伸舌向術側偏斜。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 良好的心態和穩定的情緒對手術的成功和術后的康復至關重要[2]。頸動脈疾病種類較多,有的是頸動脈本身的疾病所致,如:頸動脈外傷、頸動脈先天發育異常、頸動脈瘤、頸動脈狹窄等;有的是腫瘤性疾病累及到頸動脈,如頸動脈體瘤、頸部腫瘤侵犯頸動脈等,這些都是致命或致殘的疾病,手術難度大,危險性高,尤其術后可能出現致死或致殘的腦部并發癥。因此患者對手術存在恐懼感,擔心費用高等因素,所以責任護士要耐心的與患者溝通給予安慰,講解有關知識及注意事項,說明手術的必要性,對患者溝通時應避免將術后并發癥及死亡情況過分強調,并向患者多列舉我科成功的病例,以減輕患者的心理壓力,正確認識疾病并積極配合治療及護理,為手術的成功創造良好條件。

2.1.2 做好術前準備 完善各項相關檢查,充分了解患者的心肺肝腎的功能,了解頸動脈的情況,行頸動脈彩超、CT和/(或)CT血管造影(CTA)檢查,特殊病例行磁共振血管造影(MRA)檢查。有高血壓或糖尿病患者,要控制血壓及血糖,達到手術的要求;吸煙者要戒煙。術前1 d備血并做好面頸部及耳后的備皮,包括剃毛、清洗。術晨留置尿管。

2.2 術后護理

2.2.1 體位 全麻術后患者未清醒應去枕平臥位,術后頭稍偏向患側減少血管吻合口的張力,降低術后并發癥,如出血、吻合口血栓。清醒后給予半臥位,有利于傷口引流及減輕顱內高灌注[1]。頸部適當制動,避免過度活動,導致傷口出血。保持引流管引流通暢,防止脫落,注意觀察引流液的顏色、量及性質。鼓勵早期活動,有助于減少肺部并發癥和下肢血栓的發生。早期鼓勵患者在床上活動四肢,變化體位,根據患者術后情況提早下床活動。

2.2.2 監測生命體征 術后患者入監護室監護,給予心電監護,吸氧,觀察患者的體溫、心率、呼吸、血壓、瞳孔的變化,術后應早期加強意識瞳孔的觀察,瞳孔是反映意識的窗口,瞳孔小、對光反應靈敏度是及時了解患者有無顱內出血的有效手段。若患者術后 4 h意識未見好轉,應立即報告醫生進一步檢查[2]。血壓控制尤其重要,收縮壓控制在 100～120 mm Hg,舒張壓控制在 60～90mm Hg,術后血壓高可以使用硝酸甘油或硝普鈉等降血壓藥物泵入控制血壓,患者能進食后可改用口服降血壓藥物治療。術后 24 h～48 h血壓常有波動,是神經系統并發癥的好發時間,血壓過高易引起腦出血,血壓偏低可造成腦灌注不足并易發頸動脈吻合口血栓,導致腦缺血[3]。患者清醒后注意觀察患者的神志、肢體活動及語言情況,以便早期發現術后有無出現腦梗死、腦出血等并發癥,有 1例患者術后出現興奮、失眠、多語等癥狀,1周后自行緩解,為術后腦過度灌注綜合征,這種患者不需特殊治療,1～2個周多能自行緩解。

2.2.3 藥物治療的護理 術后靜脈點滴甘露醇 125 ml,2次/d,3～5 d,降低顱內壓,防止腦水腫。天氣冷時可有結晶析出,應先溶解冷卻后使用,20～30 min內輸入。術后酌情用抗血栓形成藥物治療,如低分子肝素鈉(速碧林)0.4ml或低分子肝素鈣(賽博利)5000u皮下注射 2次/d或 Q12 h,靜脈點滴低分子右旋糖酐、丹參川芎嗪注射液(血通)。用藥期間,尤其使用肝素時,要注意觀察患者有無出血傾向,如觀察患者的皮膚、口腔黏膜,切口局部有無滲血及血腫,注射后針眼處,有無血尿、胃腸道出血,特別是引流管口周圍及引流液的量、顏色,并抽血檢測出凝血時間,調整抗凝藥物的量或停用。

2.2.4 預防感染 保持呼吸道通暢對預防肺部感染起重要因素。床邊備氣管切開包及吸引器,觀察患者的呼吸頻率、深度及血氧飽和度的變化。傷口敷料包扎不宜過緊,保持呼吸通暢。臥床患者協助翻身拍背,鼓勵患者有效咳嗽、咳痰,痰液粘稠不易咳出時可行霧化吸入和/(或)靜脈點滴化痰藥物治療,做好口腔護理并合理使用抗生素治療。對于術后未清醒的患者或昏迷患者,聽診肺部呼吸音尤為重要,及時吸痰,保持呼吸道通暢。保持傷口敷料外觀干燥清潔,及時更換敷料,引流管根據引流量的多少來決定拔除,一般 2～3 d。

[1] 何峰,王瑛.頸動脈內膜剝脫術病人圍手術期護理.中國實用神經疾病雜志,2009,12(2):60-70.

[2] 楊建光,荊寧.1例巨大寬頸動脈瘤夾閉術的圍手術期護理體會.中國中醫藥現代遠程教育,2009,7(7):63.

[3] 杜翠英.頸動脈內膜剝脫術圍手術期護理.山西大同大學學報,2009,25(2):57-59.