慢性腹瀉證治初探

劉顯章

慢性腹瀉以腹瀉遷延日久不愈和反復發作為特點,常由情志不遂,素體虛衰,病后失調及治療不當等因素使氣機不能復常,清濁相混于腸道所致。屬祖國醫學 “久泄”范疇,現代醫學中的慢性腸炎、腸結核引起的腹瀉均可以慢性腹瀉辨證論治。

對慢性腹瀉的治療,歷代醫家常用補虛、溫陽、固澀等法,但也有“無濕不成瀉”和“利小便而實大便”之說。筆者認為治療本病必須辨明虛實,辨虛證應以全身出現的虛象為依據,不能被局部的現象所牽制;而辨實證則不應輕易放過一個局部癥狀,因為局部的虛象往往只能說明某個臟腑的功能障礙,而邪氣作用于任何一個局部均可影響全身的氣機升降。因此,對于慢性腹瀉的治療一般應先治其實,后治其虛。有邪必先祛邪,祛邪宜早、宜盡。慢性腹瀉邪滯日久,膠黏腸壁,用藥宜早,以免惡邪傷正;用藥宜猛,以直達病所,動搖其根本。祛邪一法,一般應中病即止,或衰其大半而止。然而對慢性腹瀉的治療應不留后患,若余邪未盡,阻遏氣機,氣機失常而易留邪,故此宿積未盡,新邪又生。因此不能見大便次數減少、稍實成形就急于健脾補虛,而應參與調氣之品,寓祛邪于調氣之中,氣機暢通則邪無安身之所。然后逐漸轉入健脾益腎,以資鞏固。

1 宣肺降氣法

肺主一身之氣,氣疏則脾運得健,胃氣和降。《素問?至真要大論》謂“諸氣膹郁,皆屬于肺”。此法適用于肺失宣肅、腸道阻滯,癥見腹痛、腸鳴、胸滿、腹脹、喉間黏痰或有飲邪者,此由肺失宣肅,上焦閉結,痰濕水氣留阻腸道所致。治宜宣發肺氣,通調水道。處方:紫蘇梗、藿香梗各 10 g,旋復梗 9 g,木蝴蝶 3 g,桔梗 9g,枳殼 9g,烏藥 10 g,木香檳榔丸10 g(包煎或另外沖服均可)。此方以旋復梗、枳殼降氣藥合桔梗、木蝴蝶宣提肺氣,一升一降,可使上焦開發,協助脾胃氣機升降復常;木香檳榔丸有化滯、破積攻堅作用,能深入病之根蒂。方中三棱、莪術、青皮破積攻堅;黑丑、芒硝通利上下,除三焦壅結;黃連、黃柏清熱燥濕;大黃攻積導滯又能泄熱;烏藥理氣止痛。諸藥有升有降,配合周全。若痰濕阻遏肺氣,胸悶如堵可加前胡下氣去痰實,牛蒡予潤肺散氣利膈。

2 清熱利濕法

此法適用于濕熱蘊毒者,癥見腹痛泄瀉,瀉下急迫,糞色黃褐而臭或雜有膿血,或赤白黏凍。處方:紫蘇梗、藿香梗各10 g,黃連 3 g,葛根 10 g,敗醬草 15 g,生薏苡仁 15 g。慢性腹瀉病延日久,濕熱易侵蝕腸壁而化毒成膿。本方以葛根芩連湯為主,清熱解毒,升清止瀉;生薏苡仁、敗醬草解毒排膿。

3 抑肝扶脾法

此法適用于肝氣太過、肝氣郁結之慢性腹瀉,患者平時多有胸脅脹悶,噯氣食少,或每因惱怒后腹瀉或泄瀉常在清晨,大便溏薄或有完谷不化等。處方:紫蘇梗 12 g,防風 10 g,白術 6g,白芍 20 g,陳皮 6 g,六一散(包煎或沖服均可)15 g。本方以痛瀉要方為主,方中白術量小取其健脾而不滯氣;白芍養血柔肝;陳皮理氣醒脾;防風升清止瀉;六一散透竅利水,清熱和中。

4 除濕運脾法

此法用于濕熱阻遏脾氣。《時病論?食瀉》謂“食瀉者,即胃瀉也,緣于脾為濕困,不能健運,陽明胃府,失其消化,是以食積太倉,遂成便泄”。其癥見神倦嗜睡,口甜、口膩,大便溏薄,納呆,舌苔厚膩。濕性黏滯,易同它邪結合,傷于外濕,濕邪困脾,健運失職則濕濁內生;而脾陽虛損,水濕不化亦招之外濕的侵襲;濕為寒合則阻遏陽氣,與食結則積滯難化;濕蘊日久化熱、化火或煎灼成痰,也極易造或上寒下熱、寒熱交錯的復雜病情。因此,濕邪非一法可除。以下諸法可資選擇:①芳香化濕法:藥用藿香、佩蘭、草豆蔻、石菖蒲;②辛苦化濕法:藥用黃連、吳茱萸、厚樸、蒼術;③苦溫燥濕法:藥用紫蘇梗、藿香梗、龍膽草、吳茱萸、煨草果;④溫陽化濕法:藥用制附片、炮姜、肉桂、茯苓。

5 健脾益胃法

此法適用于慢性腹瀉之恢復期或無明顯邪氣郁滯者,癥見大便溏泄,水谷不化,清濁不分,食少,面色萎黃,肢倦乏力。本法宜用散劑,效果更佳。處方:黨參 12 g,茯苓 15 g,白術 9g,甘草 6g,桔梗 9 g,山藥 12 g,白扁豆 15 g,蓮子肉 l2 g,砂仁 6g,薏苡仁 12 g。本方以黨參、白術益氣健脾;茯苓、甘草和中調胃;并加入理氣滲濕之品,以標本兼顧。

總之,慢往腹瀉的主要病機為脾胃的升降功能失調,而調整與恢復脾胃這一生理功能是治療之關鍵所在。所以,在治療時,應從恢復脾胃氣機升降功能為宗旨。凡阻礙氣機升降功能的因素均應消除。上述各型慢性腹瀉有單一出現者,有合并出現者,亦有互相轉化者。對于復雜的病情,應隨癥靈活選用,可數法合用,同時要注意兼癥的治療。如水濕留阻腸道、腸鳴漉漉可選用川楝子、川椒目;有食滯、噯腐吞酸、大便惡臭者可選用雞內金、保和丸之類以助消化;肝胃不和、嘈雜口苦者可選用龍膽草、吳茱萸以疏肝利膽以利升降;對于久泄而下焦不固者,不宜用澀斂之品,應先解除邪阻氣滯,然后再加入烏梅、石榴皮、赤石脂、罌粟殼之類;對于腸結核引起的慢性腹瀉應適當加入養陰生津之品,并配合西醫抗結核藥物治療。此外,在治療的同時,應注意飲食、起居,情志緒調節,避免生冷,禁食葷腥、油膩等物。