131例疤痕子宮剖宮產臨床分析

吳彩芳

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年 1月至 2009年 12月疤痕子宮的再次剖宮產 131例,年齡 22～ 29歲,孕周:孕 33～ 36+6周 4例,孕37～41+6周 124例,孕 42～ 42+1周 3例,3例是子宮肌瘤剔除術。

1.2 手術方法 下腹部縱切口傳統式切除原手術皮膚疤痕,逐層進腹,分離粘連,暴露子宮下段,新式剖宮產切除皮膚疤痕分離粘連。子宮切口均選擇下段原疤痕上方一厘米。因重度粘連無法良好暴露子宮下段三例行子宮體縱切口,二例行子宮體橫切口,二者麻醉無選擇性采用腰硬聯合或腰麻。

1.3 術中出血診斷方法 ①將剖宮產術中出血 ＞500ml為剖宮產產后出血[1];②出血量有稱量法和容積法[2]。

1.4 粘連結果判斷分析標準 0級:臟壁層腹膜顯示清楚完全無粘連;Ⅰ級:子宮下段切口有單個薄而易分離的粘連,可銳性分離無溢血;Ⅱ級:有二處Ⅰ級粘連,分離時溢血明顯,分離面粗糙;Ⅲ級:有廣泛的粘連分離困難出血多;Ⅳ級:切口、膀胱、大網膜、腸管腹腔內粘連緊密分離困難

1.5 統計學方法 采用 χ2和 t檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 將下腹部縱切口傳統式和下腹橫切口新式剖宮產組分為二組 傳統式 76例,輕中度粘連(Ⅰ級和Ⅱ級粘連)48例(63%),重度粘連(Ⅲ級和Ⅳ級粘連)13例(17%),新式剖宮產共55例,其中輕中度 27例(43.6%),重度粘連 8例(14.5%)。

兩組手術方式比較術后重度粘連P＞0.05差異無統計學意義,輕中度粘連相比較P＜0.05差異有統計學意義。

2.2 產后出血共 14例 將孕產次 1～3次為觀察組,孕產次3以上為對照組,觀察組為 87例,其中產后出血 7例(8%),對照組 44,其中產后出血 7例(15.9%)P＜0.05差異有統計學意義。

2.3 14例產后出血,根據胎盤位置分為二組,觀察組為前壁胎盤 63例,其中產后出血 10例,占 15.8%,其他位置 67例,其中產后出血3例,占 4.47%,1例產后出血胎盤位置不詳,兩組相比較P＜0.01差異有統計學意義。

2.4 在131例疤痕子宮再次剖宮產中,術中證實先兆子宮破6例占 4.5%,胎盤粘連 16例占 12.2%,胎盤植入 4例占 3%。

3 討論

由于近年來社會因素使剖宮產率居高不下,特別是 80后雙方獨子可以生育第二胎,疤痕子宮妊娠后再次分娩方式成為產科一個比較現實的問題,且近年來醫患關系比較緊張,疤痕子宮陰道分娩存在子宮破裂等風險,臨床實際工作中以再次剖宮產結束妊娠居多,在本文統計中新式剖宮產可減少術后粘連,這與新式剖宮產手術時間短,減少腹腔暴露時間,新式剖宮產腹膜切口為橫行位置低,術后往往被產后子宮遮住,從減少盆腔粘連。其次下腹縱切口腹腔傷口為縱形且長,腹膜破損與腸管、網膜接觸面積廣增加了粘連的機會。但在本文統計重度粘連在兩組剖宮產中無明顯差異,這可能自身個體差異有關,或者樣本小,有待進一步探討。

在對產出血病例觀察發現,孕產次 ＞3次以上的產后出血發生率明顯高于孕產次≤3次,多胎、多產、多次人工流產子宮內膜易損傷,子宮肌纖維退行性高,易致宮縮乏力,產后出血。本文同時發現在疤痕子宮胎盤位于前壁的產后出血明顯高于其他位置。疤痕位于前壁,前壁胎盤娩出后,由于子宮疤痕的存在,子宮肌纖維的變性和子宮肌壁損傷,未能及時有效關閉血竇,從而引起產后出血。

本文發現疤痕子宮再次妊娠存在著先兆子宮破裂產后出血的風險,甚至影響到孕產婦的生命安全,所以要嚴格掌握首次剖宮產指征,減少生育二胎的疤痕子宮。對于疤痕子宮再次妊娠怎樣選擇安全的分娩方式方面:首先提高醫務人員的產科技術,和B超醫生積極協作,事先診斷有先兆子宮破裂的病例,然后和孕婦及家屬充分溝通取得他們良好的配合給予陰道試產。合理應用剖宮產,新式剖宮產手術時間短,并發癥少值得推廣。同時對疤痕子宮再次剖宮產的風險術前要有充分評估,術中有效使用宮縮劑,減少產后出血,一旦發生產后出血要及時果斷采用有效的止血方法,保障孕產婦生命安全。有高年資主治醫師以上參加手術以是降低手術風險的保證。

[1] 張奕梅,劉卓.80例疤痕子宮剖宮產的臨床分析.醫學信息內、外科版,2009,22(1).

[2] 樂杰.婦產科學第七版.北京:人民衛生出版社,1980:205-206.