保乳手術治療早期乳腺癌療效觀察

吳金明

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一,發病率占全身各種惡性腫瘤的 7%～10%。是一種嚴重影響婦女身心健康的疾病。隨著人們對乳腺癌防患意識的提高及其檢測手段的發展,早期乳腺癌的術前檢出率得到了不斷的提高;越來越多的乳癌患者追求美學、高生活質量,人們對乳腺癌生物學行為的認識也不斷加深,使乳腺癌治療模式發生根本性轉變[1],保乳手術已成為國內外治療早期乳癌的首選。2005年 1月至 2009年 12月,我科對 20例早期乳癌患者實施保乳治療,取得了滿意的療效,先將報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 20例均為女性患者,年齡 22～64(中位年齡 36.8)歲。絕經前 52例。病灶位于左乳 12例,右乳 8例;10例經乳腺穿刺活檢,10例經術中快速冰凍切片,均證實為惡性腫瘤;10例為浸潤性導管癌,導管內癌 5例,低分化腺癌 3例,2例浸潤性小葉癌,均未觸及同側腋下腫大淋巴結;腫瘤位于外上象限 10例,位于外下象限 6例,位于內上象限 4例,均為單側單發。直徑 1～3(平均 2.2)cm,腫塊邊緣與乳頭的最小距離均 ＞3 cm,位于乳暈外 ＞2 cm(平均 3.8 cm)。腋下均未捫及腫大的淋巴結。根據國際抗癌聯盟TNM分期:Ⅰ期 13例,Ⅱa期 7例。術后病理診斷:浸潤性導管癌 12例,小葉腺癌 5例,髓樣癌 3例。

1.2 手術適應證 許多研究表明,保乳手術的遠期生存率和根治術無差異,但局部復發仍高于根治術[3],為了降低乳腺癌局部復發率,必須嚴格掌握患者適應證:①患者有保留乳房的愿望,有接受術后放療及全身綜合治療的經濟條件。②經鉬靶乳房 X線檢查原發灶腫瘤為單發灶,最大直徑均≤3 cm;③腫瘤體積/乳腺體積的比例小于 1/6,腫瘤離乳暈的距離 ＞3 cm,且不在乳頭下;④腋窩淋巴結為陰性;

1.3 治療方法

1.3.1 手術方法 保乳手術總的原則是充分切除腫瘤的同時兼顧美容效果。切口以乳頭為中心作圓弧狀以增強術后美容的效果。切除范圍包括腫瘤表面皮膚、腫瘤周圍 2 cm以外的正常乳腺組織及相應的胸肌筋膜。切除組織四周無肉眼癌顯露,即腫瘤必須被正常的乳腺組織包裹,不得有任何一處直接見到癌腫的邊界。術中對標本各切緣均行冰凍活檢,要求切緣無瘤。瘤床四周放置銀夾標記,為術后放療定位。腋窩淋巴結清掃切口做沿皺褶的前后弧形切口,切口前端應超過胸大肌外側緣,后端不超越背闊肌外側緣。若腫瘤位于外上象限可與腋窩淋巴結清掃用同一切口,既切除腫瘤又解剖腋窩。腋窩放置引流管,乳腺創腔縫合關閉,不放置引流管。

1.3.2 術后治療 因為乳腺癌是一種全身性疾病,手術和放療均為局部治療,不能解決患者整體狀況,我們主張配合化療,多采用“CMF/CAF”方案治療 4～6療程,腋淋巴結(+)0～3個用 CMF方案,≥4個用 CAF方案。我們一般采取術后先化療 1～2個療程,再行根治性放療,放療量 50～60 gy。放療結束后繼續完成化療。ER(+)者化療后口服TAM治療 5年。在整個治療過程中我們配合中醫藥辨證治療以減輕放、化療的毒副作用,提高患者自身免疫力。

2 結果

本組患者均手術順利,腋窩引流 2～3 d拔除,切口一期愈合,住院 6～10 d。全部病例術后定期隨訪,并進行美容評定,術后每三個月隨訪一次至 2年,以后每半年隨訪一次至5年。隨訪(23±10.8)個月 2～48個月,我部收治的 20例均無同側乳腺腫瘤復發,乳房外觀的滿意率 100%。

3 討論

我國女性的乳房形態和患者心理特點等有其特殊性,保留乳房相關手術技術問題討論不多,甚至有將其等同于乳房包塊切除術,影響了手術治療效果。乳腺癌根治術使女性身體和精神方面承受巨大壓力,而保乳手術既切除病灶,又保留乳房的形體美,可大大提高女性早期乳腺癌患者術后的生活質量。保乳手術的最大顧慮是腫瘤的局部復發,只要病例選擇得當,手術方法和手術前后治療規范,保留乳房的乳腺癌手術并不增加局部復發危險。

保乳手術后補充放射治療是保乳治療的重要一環。Fisher在NSABP B-6中報道,術后放療不僅使局部復發率由單純手術的 35%降至 12%,而且還能獲得明顯的生存益處,總生存益處為 1%～4%,對腋淋巴結轉移者,8年可獲 8%生存益處[2]。雖然術后放療益處不言而喻,但還必須看到它的反面因素,常見的并發癥有乳房疼痛、乳房水腫、乳房纖維化、皺縮、乳房兩側不對稱。

保乳手術在國外發展較快,適應證也不斷擴大,但由于化療后部分癌灶退縮后癌灶周圍仍有衛星灶殘留,使局部復發率升高。我國保乳治療仍在起步階段,治療中仍應嚴格掌握保乳治療適應證,在取得較豐富經驗的基礎上再逐步擴大適應證。針對有局部復發高危因素患者,選擇保乳治療應謹慎。

[1] MorrowM.Breast conserving therapy:who and why.Surg Onco,2003,84:55-56.

[2] 沈鎮宙,邵志敏.現代乳腺腫瘤學進展.上海:上海科學技術文獻出版社,2002:121-124.

[3] 張保寧,余子豪.乳腺癌保乳手術的幾個關鍵問題.中華腫瘤雜志,2001,23(6):523-524.