舒張性心力衰竭臨床診治分析

謝陽

舒張性心力衰竭(diastolic heart failure,DHF)即主要表現為舒張功能異常的充血性心力衰竭(conestive heartfailure,CHF),是指在心室收縮功能正常的情況下,心室松弛性和順應性減低使心室充盈量減少和充盈壓升高,從而導致肺循環和體循環瘀血的一種綜合征。由于舒張性心力衰竭臨床特征不典型,為探討DHF病因、機制、臨床特征及其診治,現對我院 2005年 10月至 2010年 6月收治 90例 DHF患者進行分析,總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 90例,其中男 52例,女 38例,年齡 45～82歲;按 NYHA標準進行心功能分級:Ⅱ級 35例,Ⅲ級 40例,Ⅳ級 15例。患者入院后行血糖、血脂、胸片、冠狀動脈造影及心臟多普勒超聲等檢查,均符合歐洲心臟病協會 1998年制訂的 DHF診療標準:同時具備以下 3點:①有充血性心力衰竭的癥狀或體征;②有左室松弛、充盈、舒張期擴張度降低或僵硬度異常的證據;③左室收縮功能正常或輕微減低,LVEF≥45%。

1.2 臨床表現 勞力性呼吸困難 42例、夜間陣發性呼吸困難 15例、端坐呼吸 10例、胸悶 28例、心悸例、典型心絞痛發作 36例。竇性心動過速 35例、快室率房顫 10例、頸靜脈怒張 22例、雙下肢水腫 5例、雙肺濕啰音 40例、出現第 3或第4心音 3例。

1.3 心力衰竭程度 心力衰竭分級、分度:采用 NYHA分級、分度標準,將心功能分為 4級 3度,即 I級心功能,體力活動不受限,心力衰竭處于代償期;II級心功能(I度心力衰竭),體力活動輕度受限;III級心功能(II度心力衰竭),體力活動明顯受限;IV級心功能(III度心力衰竭),不能從事任何體力活動。按 NYHA心功能分級:Ⅰ級 60例,Ⅱ級 22例,Ⅲ級 8例。

1.4 診斷標準 采用歐洲心臟病協會 1998年制訂的 DHF診斷標準,即必須同時具有以下 3點:有充血性心力衰竭的癥狀或體征;左室收縮功能正常或輕微減低,LVEF≥45%;有左室松弛、充盈、舒張期擴張度降低或僵硬度異常的證據。本組患者均符合本診斷標準。

1.5 實驗室檢查 本組患者均行超聲心動圖檢查:左房內徑 33～ 43mm,平均 37mm,左室內徑 41～57mm,平均 49 mm,左室射血分數(LVEF)49%～60%,平均 56%。25例患者行 X線胸片檢查,均有肺紋理增粗,心影擴大 20例,心影正 30例。50例患者行心電圖檢查,竇性心動過速 25例,快速心房纖顫 8例,完全性右束支傳導阻滯 4例,心肌缺血 8例,左室肥厚 5例。

1.4 治療方法 本組患者均給予休息、吸氧、鎮靜、安眠、限鹽、限水等一般治療。根據病因、臨床特點及相關實驗室檢查酌情選用 β受體阻滯劑 55例,血管緊張素轉換酶抑制劑62例,鈣離子拮抗劑 56例,利尿劑 41例,硝酸酯類 38例。90患者患者平均治療 30 d,血壓穩定在 110～140/60～90 mm Hg,心率控制在 60～80次/m in。

2 結果

療效判斷標準:顯效:治療觀察 2～4周后,氣促、乏力、心累癥狀明顯好轉,輕度體力活動后心率保持穩定,心功能改善Ⅱ級或改善至Ⅰ級;有效:癥狀有改善,心率在活動后明顯上升,心功能有改善,心功能Ⅱ ～Ⅲ級;無效:癥狀、心率、心衰無改變。本組 90例患者中,顯效 40例,有效 35例,無效15例,總有效率 84%。

3 討論

DHF的主要發病機制是舒張早期前、后負荷異常,心臟結構改變,心肌 Ca2+代謝及心肌能量代謝異常以及神經內分泌激活的參與等。冠心病患者,尤其是在心肌缺血發作時,心臟收縮和舒張功能均發生異常,且舒張功能障礙可發生在癥狀和心電改變之前。心肌舒張是能量依賴性過程,當心肌缺血時,能量供應減少,提供肌漿網鈣泵活動所需要的能量-ATP減少,從肌漿中攝取 Ca2+速度減慢,故肌漿中Ca2+濃度下降,心肌去收縮活動延緩,導致舒張速度減慢,時間延長[1]。心肌缺血時,肌纖維腫脹,彈性回伸力減弱,且局部室壁運動的不同步,導致舒張早期的節段性非同步充盈。這些因素導致左室舒張功能障礙。

由于老年患者疾病的復雜性,臨床中往往伴隨慢支炎、肺氣腫感染,容易誤診為,所以詢問心臟病史,心臟相關檢查需要重視[2]。特別在治療中對于沒有明顯慢支炎、冠心病等心肺慢性疾病的老年性患者,在使用各類平喘解痙等藥物后,喘息癥狀改善不明顯者,尤其應當考慮是否有DHF的存在;DHF診斷重點是:存在充血性心衰的癥狀和體征,有肺瘀血的表現。主要是肺部羅音,勞累性呼吸困難,心率增快,舒張期奔馬律;左室功能正常,或輕微異常。彩超示 LVEF正常或輕度降低,左室內徑正常或稍大[3]。左房稍大或正常。X線胸片示心界正常或稍有擴大;有高血壓、冠心病、肥厚性心臟病等心臟基礎疾病。

DHF的治療原則是:通過限鹽、限水、利尿、硝酸酯減少回流等降低肺靜脈壓;維持竇性心律和心房收縮;維持適宜的心室率和心室充盈時間;可用鈣拮抗劑等改善心室舒張早期充盈;混合性心衰,在利尿的基礎上以負性肌力的鈣拮抗劑為首選;如血流動力學穩定,以 ACE1、ARB和β受體阻滯劑為首選;如血流動力學不穩定,以環磷酸腺苷和磷酸二酯酶抑制劑為首選;慎用洋地黃類藥物[4]。總之,在心力衰竭的防治中,應加強 DHF的病因預防,提高診斷水平,才可改善患者預后。

[1] 周裔忠.舒張性心力衰竭診斷與治療的進展.中華心血管病雜志,2004,32(5):478.

[2] 冷文修.老年舒張性心力衰竭發病機制研究進展.中華老年心腦血管病雜志,2005,7(2)141.

[3] 周立紅.舒張性心力衰竭 81例臨床分析.疑難病雜志,2005,4(3):158.

[4] 張密林,劉坤申.舒張性心力衰竭的診斷和治療.臨床薈萃,2003,18(5):297.