建立床旁分級護理執行紀錄單的臨床應用與效果

鐘 渝 吳新軍 方 青

1.第三軍醫大學西南醫院骨科；2.全軍矯形外科中心，重慶 400038

護理巡視單是臨床護理記錄單的一種，是對護理文件的補充。新《醫療事故處理條例》的頒布和實施，“舉證責任倒置”無疑使護理管理者感到了壓力和責任，對許多護理環節的管理提出了更高的要求[1]。為了加強護理安全管理，保護患者的合法權益，體現“人性化”的服務理念，切實落實分級護理制度，更充分尊重病人住院期間的知情權與參與權，從實質上讓病人感覺價有所值，增強護士完成各項基礎護理的自律性，我院自2004年4月起所有護理單元均建立使用了床旁分級護理執行記錄單，并取得了較好的效果，現將具體做法及應用體會介紹如下。

1 表格內容設計

1.1 眉欄項目：（病區、床號、姓ID號）

1.2 共同項目：包括巡視、口腔護理、整理床鋪、翻身、擦浴等項目。各護理單元是統一的。

1.3 ?？祈椖恐饕筛髯o理單元護士長及護理人員根據本?？撇》N的特點共同起草制定，主要為專科護理操作項目，各項目的設置要求既能記錄護士的各項基礎護理，又能體現護理工作的價值性、連續性。

1.4 執行護士簽名

2 記錄方法

2.1 患者入院后，護士填寫分級護理巡視單，掛于患者床頭，同時向患者及家屬宣教告知使用目的及操作方法，以取得配合。

2.2 按照醫囑下達的護理級別要求，一級護理每1小時、二級護理每兩小時、三級護理每日巡視3-4次進行巡視，同時護士為患者每完成1項護理操作和健康教育后，均記錄于護理執行記錄單上，為避免過多的文字描述，節省記錄時間，除“翻身”欄是具體填寫左側、右側、平臥文字記錄單外，其余均采用在相應項目欄內打“√”記錄方式，為了確保責任明確，操作護士本人簽全名，不允許他人代簽。

3 床旁分級護理執行記錄單使用要求

3.1 版面及位置放置要求

為了與醫院現行醫療病歷書寫格式一致，床旁分級護理執行記錄單用A4紙電腦打印，采用橫排的頁面設置，表格格式全院統一，并用繩子及藍色文件夾懸掛于病人床尾位置。

3.2 書寫要求

為了確保床旁護理執行記錄單的真實性，要求準確，及時地記錄，不允許一次性及回顧性補記。記錄要求認真，字跡清晰，不得采用涂改等方法進行更改。

3.3 整理及保存方法

床旁分級護理執行記錄單在病人出院時整理后保存原始記錄，并由各科室護士長保管，保存1年備查。

4 應用體會

4.1 切實落實分級護理制度

床旁分級護理執行記錄單記錄下護士為每一位病人所做的基礎護理，要求護士按照《醫療護理技術操作常規》“分級護理制度”規定的時間進行巡視，在病人參與和直接監督下，分級護理制度得到更好的落實，并清楚地反映在床旁分級護理執行記錄單上。

4.2 體現以病人為中心的整體護理理念

在醫療護理過程中，患者十分重視知情權，他們對自己的各項護理都希望了解得一清二楚，床旁分級護理執行記錄單將所有基礎護理工作明示于病人，是對病人知情權尊重的體現，增加了護理工作的透明度，是“以病人為中心”的整體護理工作開展的進一步深入。

4.3 讓病人感覺到服務的價有所值

重慶市頒發的《重慶市醫療價格標準》，將等級護理項目納入標準收費項目。特級、一級、二級及三級護理分別收取相應費用，通過護理執行記錄單，將護理等級及病人得到的相應護理向病人明示，增加了收費的通明度。

4.4 接受監督，提高護理質量，加強護理安全管理

床旁分級護理執行記錄單的建立，加強了護士工作責任心，使落實護理內容不再是一句空話，分級護理執行記錄單置于病人床旁，使病人對記錄內容隨時查看、詢問，不允許出現任何不實的記錄。同時護理部及護士長通過查看病人的巡視單，可以掌握護士巡視病房的情況，督促護士加強巡視，使護士巡視病房的責任心增強，服務更主動、到位，觀察病情及時、準確[2]，提高了臨床護理工作的質量，加強護理安全管理。

護理巡視單是在嚴峻的醫療衛生形勢下產生的，護理巡視的臨床應用，進一步完善了護理記錄內容，規范了護理行為，增強了護士工作的透明度，充分的尊重了病人的知情權，接受了監督，提高了護理質量，加強護理安全管理。通過臨床實踐證明，護理巡視單的使用既是實施人性化整體服務的重要體現，又是形成紀實性護理資料的重要手段，是一種護患“雙贏”的好方法[3]。

[1]王華芬，任蔚虹．應用醫囑執行項目表規范醫囑執行行為的探討[J]．中國實用護理雜志，2004，20(8)：66．

[2]劉曉萍．淺談加強巡視病房在護理管理中的作用[J]．黑龍江醫學，2008，3(32)：218．

[3]王素菊，梁洪妮．病人巡視單的臨床應用[J]．局解手術學雜志，2004，14(1)：57－58．