乳腺癌外科治療的發展趨勢

王云芳

山西省臨汾市第二人民醫院，山西 臨汾 041000

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，近年來，我國乳腺癌的發病率呈現不斷上升的趨勢。現在乳腺癌的治療原則以外科手術為主的綜合治療，手術常為乳腺癌臨床治療的主要方法。迅速發展的保留乳房、保腋窩等新的治療方法，使乳腺癌外科治療技術得到迅速發展，使外科治療模式從“可以耐受的最大治療”轉變到“最小有效治療”的理性手術方式上來，使乳腺癌的治療從單一的解剖生物學模式向社會－心理－生物學模式轉化，臨床效果也得到提高。現將乳腺癌外科治療的發展趨勢綜述如下。

1 乳腺癌保留乳房手術

女性腫瘤乳腺癌的外科治療模式發生了多次變革，保留乳房、保腋窩等新的治療方法是20世紀后30年間迅速發展的最大的變革，使外科治療模式從“可以耐受的最大治療”轉變到“最小有效治療”的理性手術方式上來，乳腺癌生物學理論已得到堅實的臨床研究支持，切緣距腫瘤邊緣遠，切除組織量多，影響乳房外形[1]，有人提出切緣距腫瘤2cm比較合適，研究表明乳腺癌乳房切除后即刻乳房再造是安全可行的，它既不影響腫瘤的復發和病人的總生存，也不影響輔助治療的進行。Fisher等提出的“乳腺癌一開始就是一種全身性疾病，原發灶和區域淋巴結的處理方式不會影響患者的生存率”假說，已得到多個臨床實驗的證實，這些新的概念使乳腺癌外科治療進入了以乳腺癌生物學特性指導的、局部治療和全身治療并重的乳腺癌治療模式的時代，縮小手術范圍成為當今乳腺癌手術的趨勢。外科治療方法經歷了從根治術到擴大根治術，再到改良根治術，乳腺癌治療失敗的主要原因是遠處轉移；即使早期乳腺癌也可能是全身性疾病，成為Fisher提出的保乳手術的理論基礎。乳腺癌保留乳房治療是以手術為主，放療為基礎，輔以化療、內分泌治療等的綜合治療。手術范圍：局部切除原發腫瘤，標本邊緣無腫瘤浸潤，同時進行腋窩淋巴結清掃。

2 腋窩清掃技術一乳腔鏡腋窩淋巴結清掃術

隨著對乳腺癌生物學行為的深入研究，逐步發現乳腺癌是一種全身性疾病，單純擴大手術切除范圍并不能取得很好的療效，逐漸認識到乳腺癌治療是局部治療與全身治療的統一，乳腔鏡腋窩淋巴結清掃術是最新腋窩清掃技術，應用乳腔鏡顯像系統的放大功能使手術解剖清晰，通過器械較容易地完成腋窩淋巴結切除，最大程度地避免對血管神經的損傷，其切除的淋巴結數量與傳統手術方法相似。唐麗麗等[1]研究表明：乳腺癌患者在接受改良根治術和化療后，由于乳房的殘缺、形體改變及脫發引起自尊心受損、自卑感和無助感，認為自己失去女性的魅力，因對自己的身體感到羞愧而回避社會交往等。該方法在保證手術安全可靠和腫瘤完全切除的前提下，實現了腋窩解剖的保留，獲得了良好的功能和外形效果。避免了常規的腋窩清掃易導致上肢感覺異常、水腫及功能障礙等不良后果的發生，這是常規開放性腋窩淋巴結切除手術所不易做到的，隨著技術的改進和操作的熟練，腔鏡維持治療技術替代常規的腋窩淋巴結清掃術是未來發展趨勢。

3 前哨淋巴結活檢術（SLNB）

前哨淋巴結活檢術是近年來乳腺癌微創外科領域的一個新突破，目前，歐美、澳大利亞大多數主要醫療中心，前哨淋巴結陰性患者前哨淋巴結活檢術已經替代腋清掃術[2]。前哨巴結可以準確的預測腋窩其他淋巴結的轉移狀況，因為乳腺癌淋巴結的轉移是遵循一定的規律的，癌細胞會隨引流區的淋巴管首先引流到一個或幾個少數的特定區域淋巴結，即前哨淋巴結（第一站淋巴結），然后再經該淋巴結進入下一站淋巴結，如果前哨淋巴結無轉移，則癌細胞轉移到另外的淋巴結的可能性很小。前哨淋巴結活檢目的是希望通過前哨淋巴結的檢測，使腋窩淋巴結陰性的乳腺癌病人避免不必要的腋淋巴結清掃，減少由于手術所帶來的并發癥及不良后果的發生。

4 保乳術的手術方式

保乳術主要有局部腫塊切除、腺段切除和象限切除，象限切除包括了腫塊所在區域的乳腺組織，表面皮膚和胸肌筋膜，若腫塊位于乳房的外上象限，則和腋窩淋巴結做同一切口，整塊切除，同時加上腋窩淋巴結清掃[3]。保乳術與全乳根治術或改良根治術相比，局部復發率、無瘤生存率和總生存率基本相同。1981年米蘭癌癥研究院的臨床隨機對照實驗結果發現：乳腺癌的象限切除、腋淋巴結清掃加乳腺放療與改良根治術在生存率方面無差別[4]，1985年NSABP報道了其B06的實驗與米蘭相似的初步結果。1990年米蘭的臨床實驗的長期隨訪結果再一次表明與乳腺癌的根治術一樣，保乳治療可以作為早期乳腺癌的治療手段之一。

總之，乳腺癌的外科治療從單一的解剖生物學模式向社會-心理-生物學模式轉化，按個體化方案選擇最佳方式達到最優效果，根治與功能兼顧，生存時間與生存質量的統一，將是未來有待進行探索與完善的課題與方法。

[1]余子豪．乳腺癌外科治療的進展對放射治療的挑戰[J]．腫瘤學雜志，2002，8（6）：318-319.

[2]王永勝．乳腺癌前哨淋巴結活檢的安全性[J]．中國癌癥雜志，2006，16（9）：685－688．

[3]張保寧，余子豪．乳腺癌保乳手術的幾個關鍵問題[J]．中華腫瘤雜志，2001，11（6）：523－524.

[4]張保寧．乳腺癌保乳手術的研究進展[J]．中國普外基礎與臨床雜志，2005，12：204－206．